医保大数据筛选的那些特殊情况
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大数据时代，医保违规检查的第一步往往就是数据筛查，但临床情况千变万化，筛出的数据，并非就是违规的，故需要结合现场核实或医疗机构自己准备资料进行申诉。那作为医疗机构，拿到违规告知书，是直接“认罪”，还是找出“真相”，力争医院的利益呢？
数据筛查规则里的特殊情况
1
过度检查
一、单次住院检查费用占比较高（如＞70％）且住院天数较短（如≤5天）、阳性率较低的。（特殊情况如急抢救患者，初诊断不明确时，入院初期往往以检查为主，但若后续的治疗受本院的条件限制时，转院治疗）
二、单次住院开展全身多部位影像检查。（特殊情况如病情需要了解肿瘤是否有转移，摔伤患者的患处排查，部分手术的术前检查）
三、单人X线、CT检查间隔时间＜14天（特殊情况如骨科术后效果观察，部分炎症疗效观察）。
四、单人年影像检查频次＞当地年平均频次x1.5。（特殊情况如肿瘤患者的诊治）
2
重复收费
一、单人单次进行多次CT、MRI增强扫描，增强扫描耗材数量是否大于等于增强扫描数量。（特殊情况如部分意识模糊患者，操作中造成耗材损坏）
二、“计算机图文报告”收费当日是否有对应的超声检查收费。（特殊情况如计费时间延迟，漏记费的补记）
3
超标准收费
一、检查收费对应的标准与设备实际型号性能不符。（特殊情况如中途仪器有更换）
4
分解项目收费
拔牙手术，分解收取分根术、拔牙创面搔刮术、牙龈翻瓣术等费用。（特殊情况如同一治疗时间里多颗牙齿分别进行的操作）
5
串换诊疗项目和服务设施问题
甲乳科收“B超常规检查”、“彩色多普勒超声常规检查”。（特殊情况如手术患者的术前检查）
6
骗取医保基金支出
孕妇（可通过生育保险结算数据筛查）做X线、CT检查。（特殊情况如骨折等可能影响生命时的紧急检查）
当然，大数据筛出的一般都是比较异常的数据，违规的几率比较大，特殊情况会有，但大多占比并不高，医院也可以提供相关资料进行申诉。总的来说，规范操作才是医院发展的“硬道理”，欺诈骗保终将受到处罚。
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