“哈尔滨假处方案”透露出哪些医保监管漏洞？
每天的10:58分，我们在老地方等你
欢迎进入全国医保交流群，
交流群添加微信号：yqwh116进入
2024年，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。从这个案例中，可以透露出医保监管还存在哪些漏洞呢？
医保监管漏洞
1
外配药不设封顶线？
我们知道，患者住院和门诊治疗，基本医保的报销都有一个封顶线（金额可能各地区略有差别），一般住院约40万元/年封顶报销，门诊统筹每年约2000-3000元封顶报销，而报道中显示：一名患者，两年间购药金额超百万？难道当地的外配药没有报销封顶线吗？若不设封顶线，外配报销是不是比住院报销还划算？这个报销漏洞是不是需要各地监管部门重视起来呢？
2
智能监管“未监管”？
智能监管的目的就是实时监管医保刷卡报销的异常数据，及时提醒，按理说，出现这么多次的大额刷卡，当地的智能监管未及时提醒？是监管系统无提醒功能还是“偶遇”了系统故障？从案件的时间来看，此时间至少有两年时间，这么长的时间，智能监管的作用到底体现在哪里？
3
总额没限制？
医药机构在申请医保定点时，都会交《纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告》，里面应该有基金使用的预测量。本案例中提到四家药店可以报销过亿，已经超过了一些一级医疗机构的报销量。难道审核定点时，对预测报销的金额不作分析，不作限制？《纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告》只是申请时的一个形式？还是后期需要参考这个报告来考核、报销？
4
日常监管监管了什么？
本案例中发现大量手写处方，也是伪造处方，两年间的日常监管的内容是些什么呢？处方作为购药报销的重要凭证，日常监管是否对处方的规范性和真假性进行过检查？大额销售记录是否在检查范围？药店监管的重点都有哪些？
5
骗保处罚只针对机构吗？
“驾照式记分”管理以后，医药机构所有和医保基金使用相关的人，都成为了考核对象。而这个案例中也可以看出，大部分药品患者根本就服不完，最终可能就是卖药套现。那在这个骗保案件的过程中，骗保的参保人是否应该受到处罚？回收药品的人是否会受到处罚？
我们也在陆续推出其它课程，欢迎预约
欢迎预约“医保能力提升”培训课程：可长期回看
每节课时间：一个小时讲课+半个小时问题解答
《快速查看病历违规》一节课
《如何迎检》一节课
《飞检如何查理疗》一节课
《DIP/DRG病历书写技巧》两节课
《深度解析DIP》一节课
《深度解析DRG》一节课
《医保物价技巧》3-4节课
《深度看病历》十节课
《飞检查门诊统筹》五节课
。。。。。。。
陆续更新中
预约可扫描文末的微信二维码
▼
<<< END >>>
关注我们，获得更多医保规范技巧!
声明：
以上内容仅代表个人观点，具体以相关政策文件内容要求为准。
图文内容仅供参考，不做其他商用
内容参考: 个人工作心得
如有侵权，请联系13881801118删除！
欢迎关注我们，获得更多医保规范技巧！
