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医务人员在书写病历时，由于书写人员的工作疏忽或简单的复制、粘贴，使病历描述前后不一致或者记录间相互矛盾，这将使本来真实的诊疗过程，看起来像编造的一样，极有可能被定性为“虚假病历”、“欺诈骗保”的医保违规。下面我们就来盘点病历中常见的书写问题：
病历中常见的书写问题
一、患者多次住院，但既往史描述不一致，如一名住院患者2024.6月份的入院记录中既往史描述“高血压病史7+年”，8月再次入院的入院记录中既往史描述“高血压病史9年+”，在10月份的入院记录中既往史又记录为患者“高血压病史7+年”。
原因分析：1、患者有高血压诊断但本次住院可能不治疗，医师在书写既往史时听取了患者含糊的描述进行记录，并未核实以往病历的记录；2、复制相似病历的描述，但未仔细核对修改。
二、患者年龄记录不一致，如患者5月份住院病历的年龄为61岁，但报告中年龄为60岁。
原因分析：病案首页等处的年龄为身份证号自动生成，一般不会出错，但若报告室的年龄为手工输入，常常会出现书写错误或患者误报年龄所致。
三、患者身高记录不一致，如多次住院患者， 体温单中分别记录身高为165cm、160cm、170cm等等。
原因分析：1、护理人员未实际给患者测量身高，根据自己的判断估计进行填写；2、轮椅或急症患者，不配合测量，影响测量结果所致。
四、患者体重描述不一致，如同一次住院中，入院记录中患者体重为70kg，但是在体温单中患者体重记录为75kg。
原因分析：1、医生询问患者体重记录，护理实测体重记录；2医生和护理均为估计填写。
五、现病史一模一样，如患者多次住院的病历显示，5月份与8月份的现病史描述均为“患者入院前6月出现咳嗽、气促等症状，夜间不能平卧......”。
原因分析：完全复制粘贴患者以往的病历记录，未根据本次住院的实际情况进行修改。
六、病程记录中会诊时间、治疗、医师等与会诊单上记录不一致。
原因分析：1、病程为医生事后补写，但未与实际情况核实；2、会诊记录由被邀科室其它人员模板书写，并未真实记录。
七、病程记录描述严重失真，如一名46岁男性患者，病程记录里出现“老年患者”、“老年女性患者”等字样。
原因分析：1、复制粘贴其它人的病程记录后未仔细核对修改；2、编造病历。
八、患者入院方式描述不一致，如一患者在住院时，入院记录显示患者步入病房，但是护理记录中显示患者被推入病房。
原因分析：1、医生询问病史时，忽略入院方式询问，随意书写，护理据实书写；2、医生或护理复制粘贴，未仔细核对修改。
九、病程出院带药与实际医嘱不符，如一患者病程记录中出院带药为阿托伐他汀钙片，实际医嘱为阿托伐他汀钙胶囊、艾司唑仑片。
原因分析：1、医院缺货，临时更改医嘱，但未改病程；2、病程记录为复制粘贴上次出院信息。
十、检查报告极其相似，如患者多次住院的腹部彩超报告95%以上均相似，图片截图极其相似。
原因分析：1、患者为腹部以外的疾病住院，腹部检查变化不大；2、患者检查时不配合，报告为该患者之前检查储存信息的简单修改；3、伪造报告。
从上面的情况可以看出，病历书写错误的主要原因还是医务人员复制粘贴造成的，违反了病历书写里的真实书写原则。
相关处罚案例
以上是国家医保局曝光的病历书写违规案例，就是因为这样的“简单”错误，使病历失去真实性，被定性为“假病历”，受到严重的处罚。
病历作为医保基金报销的重要凭证，医务人员在书写时（包括门诊病历），应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。由于医务人员书写的工作量大，复制粘贴确实可以缩短他们的书写时间，但不能作为违规的理由。把握细节，也能体现出一个人的责任心，规范书写除了可以避免医保处罚，还能规避医疗事故风险。希望医疗机构能加强病历书写的管理，提高医务人员的书写水平。
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