定点零售药店违规问题汇总
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定点零售药店作为医疗卫生体系的组成部分，是直接向患者提供其所需的药品及保健服务的机构，是老百姓购药最为便捷的方式之一，也是医保基金使用较为重要的环节，所以对其进行严格监管、规范经营行为是尤为重要的。但定点零售药店有时为了自身利益也会出现一些违规行为造成医保基金的损失。下面就来盘点一下定点零售药店会出现的一些违规行为及如何管理才能避免出现这些行为。
一、违规问题
1.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保险凭证，或明知购买人所持凭证系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
2.购药人购买的药品适用范围与其性别不符，即女性购买适用范围为男性的药品或男性购买适用范围为女性的药品；购药人购买的药品适用范围与其年龄段不符，即成年人购买适用范围为婴幼儿或儿童的药品进行基金结算。
3.将不属于基本医疗保险基金支付范围内的药品串换为基金支付范围内的药品进行结算；将非药品如食品、保健品、滋补类补品、生活用品、化妆品串换为基金支付范围内的药品进行基金结算。
4.将医保基金支付范围内的药品充当为支付范围内的其他药品，即药品名称、规格相同但厂家、价格不同的药品（价格有差异），未准确对照药品的编码进行结算。
5.在没有实际销售药品的情况下，虚构处方记录和销售记录的方式，为参保人员空刷医疗保险凭证，刷卡返现套取医保基金。
6.为了自身利益高毛利高销售，通过买赠、免减诱导消费者购买自身不需要或超出规定使用剂量的药品。
7.单位委托购买大量防暑药品，参保人员使用本人职工医保个人账户进行结算，然后以单位名义开具发票后回单位报销以此来套取个人账户里的医保基金。
8.实际购买的药品与提供的费用清单、结算单据、处方等不一致。
9.药师未按有关规定对处方进行审核、签字销售，或调配（销售）的药品与处方药品不一致的。
10.药品的进、销、存，未实行计算机系统管理，未设置独立药品进销存系统和收银系统，未按规定建立健全药品的进销存台账，未使用规范的专用收据并留存销售凭证。未做到账账相符、账实相符。药品、医疗器械等购进记录未包含购入发票、随货同行单、名称、规格、剂型、产地、批准文号、数量、价格等。
11.无正当理由拒绝或推诿为参保人员提供医保药品配售服务。
12.无正当理由留存参保人员社会保障卡。
13.未按要求将药械分类分区管理，未设立明确的医保用药械标识。
14.销售的药械价格未明码标价，或使用医保电子凭证、社保卡和现金购买的价格不一致。
15.超出《药品经营许可证》或《营业执照》经营范围并纳入医保基金支付。
二、运行管理
1.应当按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。
2.参保人员持外配处方购买医保目录处方药的，执业药师应严格按照《处方管理办法》和有关规定对外配处方进行审核，并签字后销售，销售的药品与开具处方药品一致，妥善保管参保人员药品外配处方、购药清单等，以备核查。外配处方必须由定点医疗机构医师开具并签名，同时加盖出具该处方的定点医疗机构专用章。参保人员持外配处方购药的，定点零售药店无正当理由，不得拒绝参保人处方外配。
3.严格按照有关规定购进、销售、管理药械并建立管理制度，全流程记录药械的进、销、存等信息，建立台账，留存凭证和票据，确保相关信息数据可追溯。药械购、销记录必须注明产品名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、购（销）数量、购（销）价格、购（销）金额、购（销）单位、生产日期、购进日期、有效期、批准文号及市场监管部门规定的其他内容。发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务项目内容相对应。
4.应认真核验参保人员的医保有效期凭证，做到人证相符。人证不符的，不得进行医保结算。参保人员因年老体弱、行动不便等特殊原因需要他人代购药械的，应当要求其出示委托人和被委托人身份证明并做好登记。不得以任何理由收集、留存参保人员医保有效凭证，不得诱导、协助他人冒名或者虚假销售药械。
5.应按药品经营质量管理规范要求，将药械分类分区管理，并对所售药械设立明确的医保用药械标识。不得在经营场所（含库房）内摆放、销售（包括促销、抽奖、赠送等方式）食品、化妆品、生活用品。
6.无正当理由不得拒绝为符合享受医保待遇条件的参保人员办理医保费用结算手续。不得串换药械，必须将参保人员购买药械品种真实情况准确录入信息系统，并向参保人员提供完整的医保结算单。结算单明细必须与销售小票（药店自身销售票据）的明细及处方（处方药）相符。
7.应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。
三、违约责任
根据医疗保障定点零售药店服务协议有关规定，如发现定点零售药店存在违反协议约定情形的，可采取约谈、暂停拨付、不予支付费用或追回已支付医保费用、要求定点零售药店支付违约金，直至中止或解除医保协议。
定点零售药店不仅是参保人员线下购药最为便捷的方式，也是医疗保障基金使用中较为重要的环节。所以作为医疗保障定点机构，应当遵守医疗保障法律、法规、规章以及相关政策，遵循公平、公正、合理使用的原则，按照规定向参保人员提供药品服务。
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内容参考:《各地医疗保障定点零售药店服务协议》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》
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