之前咱们讲了 腹主动脉瘤 的定义以及正常腹主动脉的超声评估，本期主要讲腹主动脉瘤的分类。
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)根据病因和病变的不同分为假性动脉瘤、真性动脉瘤夹层动脉瘤。
是血管呈节段性、全层扩张，其直径超过正常50% (图1)[1]。动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成。
图1 腹主动脉瘤示意图
外伤、感染等原因，血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内，血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。
动脉内膜或中层撕裂后，血液冲击使中层逐渐成夹层分离，构成双腔结构。夹层内容繁多复杂，放在下一期详述。
对于大多数成人，主动脉直径＞3.0cm一般认为是动脉瘤。正常的主动脉直径随年龄、性别和体型而异，但成人肾下腹主动脉的平均直径约为2.0cm，95%的成人中主动脉直径≤3.0cm[3]。因此，对于大多数患者，肾下腹主动脉最大直径≥3.0cm即为动脉瘤[1-3]。主动脉大小指数(aortic size index, ASI)=直径(cm)/体表面积(m2)，ASI在女性中对临床事件的预测能力优于主动脉绝对直径[4]。
本文依据直径大小将主动脉瘤分为：
小动脉瘤：＜4.0cm
中等动脉瘤：4.0-5.5cm
大动脉瘤：＞5.5cm
巨大动脉瘤：≥6.0cm
AAA的自然病程呈进行性扩张，这种扩张因人而异，取决于动脉瘤直径及其他因素，其中最重要的因素是持续吸烟[5]。
可根据肾血管或内脏血管的受累情况来描述AAA。目前已有几种分类方案[6-8]。我们采用以下定义描述AAA (图 2)：
动脉瘤累及一条或多条内脏动脉的起源，但未扩展至胸腔内。
肾动脉起自主动脉瘤，但动脉瘤未累及肠系膜上动脉水平的主动脉。
动脉瘤起源于紧邻肾动脉起源处的稍远端。肾动脉远端的主动脉没有未受累的节段，但肾动脉水平的主动脉未受累。
动脉瘤起源于肾动脉水平腹主动脉的远端。从肾动脉起源处的腹主动脉向远端延伸，存在一段未受累的主动脉。
图2 腹主动脉瘤分类：腹主动脉瘤通常是根据与肾动脉的关系来描述的。
肾上动脉：动脉瘤累及一个或多个内脏动脉的起源，但不延伸至胸部。
肾旁动脉AAA：肾动脉起源于动脉瘤性主动脉，但在肠系膜上动脉水平的主动脉不是动脉瘤性动脉。
肾旁AAA：动脉瘤起源于肾动脉的上方。肾动脉远端没有非动脉瘤性主动脉段，但肾动脉水平处的主动脉没有动脉瘤性。
肾下AAA：动脉瘤起源于肾动脉远端。有一段非动脉瘤性主动脉延伸至肾动脉的远端。
AAA最常累及位于肾动脉与肠系膜下动脉之间的主动脉段；约5%的AAA累及肾动脉或内脏动脉。高达40%的AAA可并发髂动脉瘤 (图1)[1-3]。
胸腹动脉瘤始于胸腔，可能累及内脏血管或肾血管 (图3)。
图3.胸腹动脉瘤的分类:
I型发源于第六肋间隙上方，通常靠近左侧锁骨下动脉，并延伸至乳糜轴和肠系膜上动脉的起点。
虽然也可累及肾动脉，但动脉瘤不会延伸至肾下主动脉段。
II型动脉瘤也出现在第六肋间隙以上，可能包括升主动脉，但远端延伸至包括肾下主动脉段，通常达到主动脉分叉的水平。
III型动脉瘤起源于胸降主动脉远端半段，位于第六肋间隙下方，并延伸至腹主动脉。
IV型动脉瘤通常累及从横膈膜水平到主动脉分叉的整个腹主动脉。
V型动脉瘤起源于胸降主动脉远端半段，第六肋间隙以下，并延伸至腹主动脉，但局限于内脏段。
病变处腹主动脉外径与其远心段外径之比超过1.5:1。
腹主动脉瘤多发生在肾动脉起始处以远的动脉段，其正常管腔直径不超过2cm，当局部扩张直径≥3cm。
符合上述两个标准之一便可诊断腹主动脉瘤。（腹主动脉瘤还有一个特征，就是肾动脉平面下方的腹主动脉会失去管径逐渐变细的原有特征）。
病变段动脉管腔呈梭形、囊状或圆柱状扩张，常迂曲走形，并多向左侧偏移。
彩色及脉冲多普勒：紊乱血流或涡流；血栓处血流充盈缺损。
图4.真性腹主动脉瘤：腹主动脉瘤最大直径测量：测量方法是外膜至外膜间的距离，且垂直于管腔的纵轴。
腹主动脉外侧可见无回声包块；呈类圆形或不规则；伴有血栓形成时瘤腔壁见厚薄不均的低或中等回声。
如果动脉与病灶之间的开口较大（＞1~2mm），灰阶超声可显示开口位置。
彩色及脉冲多普勒：彩色多普勒可显示动脉与包块自己存在分流口，收缩期见由动脉“喷射”入瘤体的明亮（高速）血流束，瘤腔内血流紊乱或呈涡流状，舒张期瘤体内的血液回流至动脉，彩色血流暗淡。
脉冲多普勒于瘤颈（分流口）处可探及双向血流频谱，即收缩期有动脉流入瘤体的高速血流频谱，舒张期瘤体内的血液反流入动脉的低速血流频谱，这是假性动脉瘤的特点和诊断要点（图5）。
图5.腹主动脉瘤破裂形成假性动脉瘤，CDFI显示瘘口处呈花色血流。
小结：
超声对于腹主动脉的筛查为首选的影像学检查，虽然腹部气体会对腹主动脉的显示有干扰，禁食还是可以有效提高超声图像的质量。另外对于有症状的患者还是首选CT，对于明确腹主动脉瘤的范围及是否破裂更为精准
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参考文献
1. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1991; 13:452.
2. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113:e463.
3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: the Society for Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc Surg 2009; 50:S2.
4. Lo RC, Lu B, Fokkema MT, et al. Relative importance of aneurysm diameter and body size for predicting abdominal aortic aneurysm rupture in men and women. J Vasc Surg 2014; 59:1209.
5. Sweeting MJ, Thompson SG, Brown LC, et al. Meta-analysis of individual patient data to examine factors affecting growth and rupture of small abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 2012; 99:655.
6. Evans GH, Stansby G, Hamilton G. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1992; 15:456.
7. Chiesa R, Tshomba Y, Mascia D, et al. Open repair for juxtarenal aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino) 2013; 54:35.
8. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002; 35:1048.
9. Stanley, J. Open surgical treatment of pararenal abdominal aortic aneurysms. In: Aortic Aneurysms, Contemporary Cardiology, Upchurch, G, Criado, E (Eds), Humana Press, 2009. p.159.
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