患者男，33岁，肥胖，既往上腹部摸到肿块3年，未见明显改变，无压痛，外院诊断脂肪瘤。近三月自觉肿块长大且如厕时有不适感一周就诊。
超声动态扫查如下
视频
如上动态视频所示，一开始是看到像蘑菇状的积液，加压后发现似与腹腔相同，之后嘱托患者做瓦沙瓦动作之后看到网膜从下方裂隙突出，扫查时这个位置在肚脐上方四公分腹中线的位置，超声诊断为上腹疝。因为患者肥胖，临床为了明确范围和腹腔的情况之后让患者做了腹部CT,最后CT提示白线疝。
疝是指体内某个器官或器官的一部分离开正常的解剖位置，从体壁突出、膨出或凸出。腹壁疝常按部位或病因分类，大部分腹壁疝应由外科医生评估，修补方法取决于疝的大小和位置。
图1.不同位置的腹壁疝
腹壁疝最常按部位分类(图1)：
腹壁疝–腹壁疝发生在前腹壁，包括原发性腹壁疝(上腹疝、脐疝、半月线疝)、造口旁疝和大部分切口疝(腹壁切口疝)。
腹股沟区域疝–腹股沟区在腹部下缘，是大腿与髋部交界处。腹股沟区域疝可进一步分为腹股沟疝和股疝(图2)。
图2.腹股沟疝和股疝的位置
盆腔疝–盆腔疝是指从骨盆孔(坐骨疝和闭孔疝)或盆底(会阴疝)突出的疝。
侧腹疝–侧腹疝是从背部肌肉薄弱部位突出，包括腰上三角疝和腰下三角疝(图3)。
图3.腰三角示意图
腹壁疝也可按病因分类：
先天性疝–出生即存在腹壁缺损。最常见的先天性腹壁缺损包括脐膨出和腹裂。
获得性疝–缺损原因是腹壁纤维肌肉组织变薄弱或被破坏。无既往手术切口时出现的疝称为原发性疝；手术切口后出现的疝称为切口疝。原发性疝和切口疝的发病机制不同。
腹壁疝的临床表现因部位和大小不同而异。小型疝可能无症状，而当疝内容物通过缺损部位突出时，可能出现不同程度的疼痛和不适。最常见的情况是，患者主诉腹壁某处存在膨出(图4)。咳嗽或用力可引发或加剧疼痛或不适。较大的疝可对其表面的皮肤产生过大压力，导致局部发红、缺血或溃疡。
图4.肠手术后的切口疝
患者的病史可能揭示与疝形成相关的危险因素。任何腹壁疝都可因肠内容物嵌顿于缺损部位而出现并发症，但股疝、闭孔疝和坐骨疝常在嵌顿引发肠梗阻时才被发现。
应嘱患者站立位和卧位检查腹壁。检查多数患者时，很容易发现疝，常能触及筋膜缺损的边缘。仰卧位检查时，疝内容物常能还纳，因而可确定疝缺损的大小。应仔细触诊整个腹壁，特别是沿切口全长检查，以便发现其他部位是否同时存在疝。
仔细地检查腹部和腹股沟区，可很容易地诊断出大部分腹壁疝和腹股沟区域疝。不过，极小型疝、肥胖患者的疝以及某些类型的疝(如盆腔疝或腰疝)需要影像学检查确诊。
疝不可触及的腹痛患者或肥胖患者可能需要术前影像学检查，以便在计划手术方法时测量缺损大小。对于此类患者，腹盆腔CT是确诊和识别疝囊内容物的最佳成像方式。
与疝类似的腹壁异常包括：
腹直肌分离(rectus abdominis diastasis, RAD)是指两侧腹直肌之间的距离异常增宽。
腹直肌鞘血肿(rectus sheath hematoma, RSH)是临床罕见疾病，因创伤、肌肉拉伤或抗凝导致血液积聚在腹直肌鞘内所致。
腹壁蜂窝织炎/脓肿通常表现为局部压痛、发红和波动感；可在术后、创伤后或自发性发生，也可由腹内疾病引发。
脂肪瘤可发生在腹壁软组织或肌肉内。
瘢痕子宫内膜异位症可表现为既往剖宫产切口处可触及腹壁包块。
在胚胎时期连接膀胱和脐的脐尿管未完全闭合，导致脐尿管异常。异常的脐尿管可发生感染，或发展为肿瘤。
神经纤维瘤是由施万细胞和胶原纤维组成的良性肿瘤，可为孤立性(散发性)或丛状(神经纤维瘤病1型或2型)。
硬纤维瘤是生长缓慢的良性成纤维细胞性肿瘤，可源自腹部肌肉腱膜。
血清肿、缝线肉芽肿和手术植入物(如阴茎假体储液囊、人工血管、腹膜透析导管)，可源于既往手术。
本例患者疝的位置位于上腹部，上腹疝是位于脐和剑突之间的腹中线缺损[1]，占所有腹壁疝的1.6%-3.6%，占所有经手术治疗的腹壁疝的0.5%-5%[2]。
上腹疝的发病机制包括：
因中线部位缺乏交叉纤维，白线先天性薄弱；
膈肌强烈收缩通过肌腱止点传导至腹壁中线；
以及血管陷窝造成的白线穿孔[3]。
危险因素包括剧烈体育训练或咳嗽(肺病所致)、肥胖、吸烟、长期使用类固醇、糖尿病、高龄和男性。男性上腹疝发生率是女性的2-3倍，最常发生于20-50岁[3]。
上腹疝可能无症状，但患者多因脐与剑突之间存在小肿块引起轻微不适而就诊。缺损直径常≤1cm[2]。高达20%的上腹疝为多发性疝。肠嵌顿或绞窄罕见。有腹膜囊的上腹疝(真性疝)内通常只含网膜，仅偶尔含有小肠。上腹疝也可表现为仅有腹膜外脂肪通过白线突出，而无腹膜囊(假性疝)；这种疝在腹腔镜下很难发现。如果患者有腹腔镜胆囊切除术等既往腹部手术史，上腹疝可能是切口疝(即，穿刺孔疝)。
上腹疝可能较小(<1cm)、中等(1-4cm)或巨大(>4cm)[8]。有症状的上腹疝患者才需进行疝修补，通常是局部麻醉下的日间手术。开放性修补时，在疝表面做一小的中线或横切口。将疝内容物还纳或切除，采用间断缝合或补片关闭缺损[4]。与所有腹壁疝一样，如果是切口疝和/或缺损直径超过1cm，我们建议补片加强。上腹疝修补后极少复发。
其他类型的疝会在以后相关病例中提及。对于超声来说主要是要能想到，在不常见的位置能结合病史让患者做瓦沙瓦去明确包块与腹壁的关系，以及是否可以完全回纳。
欢迎后台留言
喜欢的话点个在看吧🌹🌹
Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, et al. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg 2020; 107:171.
Lang B, Lau H, Lee F. Epigastric hernia and its etiology. Hernia 2002; 6:148.
Ponten JE, Somers KY, Nienhuijs SW. Pathogenesis of the epigastric hernia. Hernia 2012; 16:627.
Earle DB, McLellan JA. Repair of umbilical and epigastric hernias. Surg Clin North Am 2013; 93:1057.
·END·
↓↓ 欢迎进入超声课程
