心血管成像评估人工瓣膜功能2023指南（一） ：人工瓣膜类型、功能障碍及评估

心血管成像评估人工瓣膜功能2023指南（二）：人工瓣膜评估、反流及其他相关概述

心血管成像评估人工瓣膜功能2023指南（三）：人工主动脉瓣评估

心血管成像评估人工瓣膜功能2023指南（四）：人工二尖瓣评估

心血管成像评估人工瓣膜功能2023指南（五）：人工肺动脉瓣及管道的评估

心血管成像评估人工瓣膜功能2023指南（六） — 人工三尖瓣的评估

美国超声心动图学会（ASE）与心血管磁共振学会和心血管计算机断层扫描学会

① 全面评估三尖瓣置换（TVR）需要多种成像平面，包括二维、三维和多普勒超声心动图评估瓣膜结构和功能，以及右心室大小和功能。由于右心房阴影和血流掩蔽（特别是机械三尖瓣），三尖瓣反流（TR）的筛查应包括改良的右心室流入道和肋下切面，以及肝静脉血流的PW多普勒检查（如果可行的话）。

② 根据人工三尖瓣的多普勒记录，峰值速度、平均梯度、压差半降时间（PHT）和心率应在可行的情况下测量并报告。TVR的有效瓣口面积（EOA）和DVI测量经验较少。

③ 在无瓣膜功能障碍的情况下，以下几种因素可影响平均三尖瓣压差：心率、流量、人工瓣膜大小和类型；考虑到这些混杂因素，指南建议使用人工瓣膜特定类型的截断值来确定人工三尖瓣狭窄。

④ 由于缺乏定量方法的验证，因此需要一种多参数超声心动图方法进行人工三尖瓣反流评估。

⑤ CMR可用于定量反流容积和分数；然而，其在人工瓣膜功能中的应用尚缺乏验证。

⑥ CT有助于识别瓣膜功能障碍的机制，定位明显的瓣周漏，在指导三尖瓣经皮介入治疗中是必不可少的。

根据目前的指南建议，大多数三尖瓣修复或三尖瓣置换（TVRs）是在左心手术时进行，最常见的是单独进行二尖瓣手术。在美国几乎90%的三尖瓣手术是修复，在过去的几十年里，置换的数量有所下降。然而，进行单独三尖瓣手术正中，置换仍占主导地位，可能与孤立性疾病的晚期表现有关。

虽然大多数TVR为生物瓣，但meta分析表明，机械TVR与生物TVR患者的30天和晚期死亡、再手术和5年瓣膜失效的风险相同。

人工瓣膜和人工瓣环失用的表现呈多样性。外科生物瓣膜可因狭窄或反流而失效。从三尖瓣生物瓣植入到功能障碍需要进行瓣中瓣（ViV）置入的平均时间为12年（范围3-32年）。对三尖瓣修复的纵向研究表明，在修复后的5至7年内会出现明显的复发性反流。以解决自体三尖瓣和人工装置故障的经导管选择越来越普遍。因此，人工三尖瓣功能的评估包括外科手术和经导管三尖瓣修复和置换的评估，以及ViV和环中瓣手术的评估。

TVR的综合评估需要经2D和3D超声心动图的多个成像平面进行（表18）。由于临近瓣膜前部，经胸超声心动图对TVR特别有用。应在可用于评估自体三尖瓣的所有标准平面进行成像。对于PW和CW多普勒，心房颤动和窦性心律时至少应测量5个心动周期的平均值，或可在呼吸暂停中进行测量。压差半降时间（PHT）受心率、心腔顺应性以及负荷的影响，因此其作为独立三尖瓣功能指标时应谨慎解读。此外，与连续性方程法相比，PHT法计算EOA高估了三尖瓣（TV）生物瓣的面积，不推荐使用。

一般而言，新ASE指南提出的结构性瓣膜介入治疗前进行全面TEE完整显示自体三尖瓣的策略也可用于评估人工三尖瓣。指南建议对自体三尖瓣的整面切面进行标准化成像显示，对三尖瓣人工瓣膜的整面显示也应采用相同的标准。由于瓣膜相对于食管的位置（前内侧），使用TEE进行三尖瓣成像可能比使用TTE更困难。来自心脏纤维体和左心假体材料的噪声使食管中段切面的TEE尤其困难。自食管深部或经胃探头位置成像时探头更接近三尖瓣，可以消除左心结构引起的声影和远场衰减。

TVR置换后早期或晚期均可能失效。超声心动图对人工TV功能的评估参数见表18。二维或三维图像显示生物瓣增厚和（或）运动受限或一个或多个机械瓣盘位移减小是人工瓣狭窄的明显征象。高速彩色多普勒显示三尖瓣血流模式变窄、混叠时，也应怀疑狭窄（图25）。TV生物瓣的退变并不少见，发生率为0.4% ~ 2.2%患者/年。据估计，5年时无TV生物瓣功能障碍的患者比例为66%。机械瓣通常会因血栓形成、血管翳或赘生物而梗阻，据报告血栓形成率为0.5% ~ 3.3%患者/年。

图25 2例TV生物瓣重度狭窄患者的经胸（A、B）和经食管（C、D）成像。

（A）舒张期彩色图像显示钙化和受限瓣叶（黄色箭头）的舒张期湍流。

CW多普勒（B）显示峰值流速为3.0 m/s，平均压差为20 mm Hg。

经食管收缩期图像显示，在生物瓣瓣叶活动度明显受限时伴随的TR（红色箭头）。

三维成像证实三个瓣叶均有严重的活动受限，且舒张期开口较小（蓝色箭头）。

RA，右心房；RV，右心室。

在各种生物瓣中，平均压差值<6 ~ 9 mm Hg与生物瓣正常功能相关。同样，研究发现平均压差<6 mm Hg是机械三尖瓣功能正常的指标。然而，应该强调的是，在无人工瓣膜功能障碍的情况下显著影响平均压差因素包括较小的瓣膜和高输出状态。在接受ViV或环中瓣膜手术的患者中，植入后平均压差>10 mm Hg的被视为狭窄的征象。

在无心动过速的情况下，当连续波多普勒E峰速度≥2.1 m/s时，怀疑TV生物瓣梗阻，而当E峰速度≥1.9 m/s时，则考虑TV机械瓣梗阻（表19）。之前的指南建议，PHT<230 ms与无人工瓣狭窄一致。此外应注意的是，PHT受到心率和右心腔顺应性的影响。

虽然之前的指南建议使用人工瓣压差和PHT评估人工瓣功能，但最近DVI（DVI = VTI_PrTV/VTI_LVOT）和EOA被纳入TVR综合多普勒评估中。与生物TV正常功能相关的DVI因瓣膜类型和大小而异，上限值为2.4 ~ 3.6。同样，与TV机械瓣正常功能相关的DVI因瓣膜类型和大小的不同而差异显著，上限为2.3 ~ 2.8。EOA可通过LVOT的每搏输出量除以三尖瓣人工舒张期VTI来计算。尽管缺乏规范数据，但如果TR和AR较轻或较少，这种方法最准确。如果存在明显的AR，则可以从右心室流出道测量向前每搏输出量。表19列出了提示TV人工瓣狭窄的多普勒参数。

虽然高压差可提示人工瓣狭窄，但高跨人工瓣压差也可反映人工瓣-患者不匹配（PPM）。TV PPM的EOA建议值范围为< 0.9 ~ 1.19cm²/m²。目前，尚无数据表明这些指数化EOA阈值对纵向队列结局的影响。

VTI_PrTV，通过人工三尖瓣的VTI。

*在无AR或TR的情况下进行评估。正常DVI的上限因瓣膜大小和类型而异。

CT可通过测量几何开口面积和确定狭窄的病因辅助TVR狭窄评估。其病因包括瓣叶变性、瓣叶或瓣盘闭合器运动异常、生物瓣环钙化、血栓、血管翳或赘生物。利用在生物瓣瓣尖短轴多平面重建，可以在舒张期测量TV人工瓣的最大几何开口面积。在机械瓣中，除了几何开口面积外，还可以测量启闭角度。

CMR通过平面测量动态成像中几何开口面积或全平面对比速度图像的峰值速度和压差对人工三尖瓣狭窄量化。金属环和瓣盘闭合器产生的磁敏感伪影会限制瓣膜开口可视化，相对于SSFP序列，压差回波序列比可将其最小化。由于瓣环或瓣盘闭合器的磁敏感伪影和三尖瓣位环形运动，全平面速度标测的应用可能受到限制。

人工TR可能起源于跨瓣或瓣周，需要经所有可用的声窗进行仔细地评估。在全面评估TR时需要采用彩色、PW和CW多普勒的综合方法（图26、表20和21）。彩色多普勒超声应从多个经胸超声心动图切面评估TR的严重程度，注意射流的三个组成部分——射流会聚、VC和射流方向——以及射流对右心房的影响。为了弥补来自人工瓣膜支架或瓣盘闭合器声影，改良的右心室流入道和肋下切面获取很重要。应尽可能进行定量测量。然而，自体瓣膜和人工瓣膜TR的近端等速表面积定量有几点不足（例如低流量、不规则的开口形状、时间变异性），并且很少有研究在自体瓣膜或人工瓣膜病变中验证该方法。随访时心腔进行性扩张或肝静脉大小和流量的改变也可能是人工瓣膜功能改变的指征。

超声心动图评估TR严重程度的标准见表21。在彩色多普勒成像中，大血流会聚、VC宽度增加（> 0.7 cm）、EROA > 0.4 cm²和反流量> 45 mL均提示重度TR。在跨瓣压差增加和PHT正常的情况下，DVI > 3.3有助于确认明显的TR。与多参数评估重度TR相比，3D VC面积截断值和多普勒EROA截断值几乎是近端等速表面积EROA的2倍。这些方法是否可用于评估人工瓣膜需要进一步研究。

图26 TV生物瓣重度反流。

TEE显示TV生物瓣上的多个赘生物（红色箭头，A和B）导致严重的反流（C）。

CW多普勒（D）显示低速密集和收缩早期峰值曲线。

肝静脉PW多普勒（E）显示与重度反流相一致的收缩期血流逆转（箭头）。

RA，右心房；RV，右心室。

IVC，下腔静脉；PISA，近端等速表面积；VCW，VC宽度。

*TVR定量验证不足；对于PISA，基线尼奎斯特极限偏移到25-35cm/sec。

PISA，近端等速表面积；RVol，反流量。

* 尼奎斯特限制> 50-60cm/s。

† 在TVR中定量验证不足；基线尼奎斯特极限位移25-35cm/s。

‡ 非特异性，受其他因素（右心室舒张功能、心房颤动、右心房压力）的影响。

§ 来自2D PISA的EROA和RVol需要通过PISA或体积法进一步验证截断值。

CMR能够在无几何假设的情况下量化右心室容积和射血分数，因此可用于评估TR时的右心室状态。虽然目前尚未发表关于人工TR的数据，但其方法与自体TR的方法类似。通常情况下CMR对反流量的定量依赖于速度编码的相位对比图像，以测量肺动脉瓣的前向流量，然后从利用多个磁盘的短轴平面测量法测量的总RV每搏量中减去这一数值。在自体TR中，这一定量方法与多参数超声心动图方法显示出一定的一致性。最近一项使用CMR评估自体功能性Tru、预后的研究表明，针对临床和影像学协变量（包括RV射血分数）进行校正后，反流量和反流分数均与死亡率增加相关。虽然风险随着TR容积和反流分数的增加而增加，但TR容积≥45 mL或反流分数≥5 0%可识别出处于最高死亡风险层的患者。人工TR介入治疗的特定CMR阈值尚未确定。

CT在人工三尖瓣中的作用与在人工二尖瓣反流中的作用相似。在心动周期中，人工瓣膜过度摆动可见于瓣膜裂开，可以识别和定位明显的瓣周漏。小的瓣周漏可能会被来自人工瓣环或瓣盘封闭器的金属伪影所掩盖。CT目前主要用于是指导经导管三尖瓣干预。