病 例
患者男性，71岁，左下腹痛向同侧侧腹部放射2天。2天前因明显腹水进行抽液性腹腔穿刺术后出现腹痛。既往有丙型肝炎病毒相关性肝病和充血性心力衰竭病史。
体格检查
腹部隆起伴腹水。左下腹触痛，表现为腹壁疼痛和搏动性肿块。包块处皮肤淤青、并可闻及杂音。血压190/100 mmHg，其他生命体征均在正常范围内。
实验室检查
轻度贫血（血红蛋白：12.2 g/dL），血清化学检查、脂肪酶和肝功能检查均正常。
胸部和心脏检查
无异常
超声检查
采用MyLab 70 XVG GOLD扫描仪（Esaote, Genoa, Italy）及宽频凸面（2.5 ~ 5 MHz）和线阵（7.5 ~ 12 MHz）探头。B型超声显示腹壁明显的软组织内肿块，其内部为一圆形低-无回声区（图1）。实时超声显示其内部呈旋转样的 “烟雾” 状细小中等回声（烟雾状效应）（动图1），提示出血（活动性出血或假性动脉瘤）。彩色多普勒显示低-无回声区内可见一搏动性高流量彩色射流，与低-无回声区相通（图2和动图2）。
图1
B型超声显示腹壁明显软组织内肿块，呈圆形低-无回声
实时超声显示低-无回声区内少量中等回声的 “烟雾群” 呈旋转样运动（烟雾效应）。
图2
彩色多普勒显示低-无回声肿块内与腹壁下动脉相通的线性彩色射流。
彩色多普勒实时动态更清楚地显示了与动脉脉搏同步的低回声区域内的脉动彩色射流。
超声造影
将2.4mL声诺维（Sonovue®）以推注方式注入肘前静脉，随后冲洗10mL 0.9%生理盐水。在注射造影剂后立即开始连续扫描，持续4 ~ 5min。超声造影显示血管损伤处与动脉同步增强，且无造影剂活动性外渗迹象（图3a、b）。此外，实时CEUS还可观察到造影剂的高回声脉动性射流，从与腹壁下动脉相通点开始，以 “旋转” 样充填囊腔，直到后期腔内完全均质化（动图3）。继续使用超声引导下线性探头压迫该处约30分钟，囊腔内血流逐渐消失（图4）。7天后进行的对照检查显示，囊腔内血栓形成且无动脉供血。
图3
Sonovue®注射后25秒（a）和38秒（b）的超声造影图像。超声造影通过显示包括血管损伤处及同步增强的动脉且无造影剂主动外渗的征象确诊假性动脉瘤。另在腹壁后方检测到一个圆形低回声淋巴结，毗邻腹壁血管。
动图3（点击查看视频）
Sonovue®注射后45s内实时超声造影显示造影剂呈高回声脉动性射流，从与腹壁下动脉相通点开始，以 “旋转” 状填充囊腔，直到后期腔内完全均质化。另外，上腹部淋巴结也明显缓慢充盈。
图4
超声引导下压迫30分钟后进行的彩色多普勒超声显示，血栓形成并几乎阻断假性动脉瘤的血流，仅残留一小的血管点。
超声诊断
腹壁下动脉假性动脉瘤
讨 论
腹壁下动脉（inferior epigastric artery，IEA）自腹股沟韧带上方从髂外动脉发出后向上和向内侧走行进入直肌鞘，在直肌鞘内穿行于腹横筋膜和壁腹膜之间。在弓状线处突破腹横筋膜进入腹直肌，终末支在脐水平与腹壁上动脉相交通。腹壁下动脉距离中线约4 ~ 8cm，其解剖位置导致任何穿透腹壁的操作都有可能损伤此动脉。
虽然IEA假性动脉瘤仍然罕见，但其发病率似乎在逐渐增加。腹壁手术或腹部介入手术，如腹腔镜手术、手术缝线拆除、穿刺术、腹膜透析导管手术和引流导管放置/操作后形成腹壁下动脉假性动脉瘤均有报道。自发的腹壁下动脉假性动脉瘤也有报道。
超声检查（US）在临床实践中被广泛用作创伤性和非创伤性腹部急症的一线检查。常规超声可检测浆膜腔积液、血块和血肿，但不能显示出血是否仍继续或已停止。利用第二代血池超声造影剂进行的低机械指数实时超声造影技术的发展，使大血管和微血管的显示更准确。利用该技术获得的血管损伤信息几乎与计算机断层扫描和磁共振成像一样，具有实时价值，并且无电离辐射或不需要使用碘化有机化合物造影剂。
腹壁下动脉假性动脉瘤（Pseudoaneurysms of the inferior epigastric artery，PAIEA）是通过血管壁连续性中断处与动脉管腔相通的灌注囊。PAIEA可能因破裂和出血而危及生命，是一种需要准确快速诊断的急症。在出现搏动性肿胀的情况下，仔细的临床检查可能有助于识别有无PAIEA，特别是对于有腹壁手术或介入手术史的患者。然而，并非所有患者都易于评估，而且经常需要排除活动性出血等并发症。
文献报道彩色多普勒诊断假性动脉瘤的灵敏度、特异度及诊断准确率高。由于血管内超声造影剂的充填，即使血流信号静止或位于血管外，超声造影也能检测到。超声造影时造影剂溢出血管外可作为创伤后活动性出血、抗凝治疗中出血、自发性胆囊出血、消化道出血、腹部包块自发性破裂和腹主动脉瘤破裂的征象。类似地，Sonovue®已被有效地应用于评估创伤性和医源性假性动脉瘤，特别是股动脉穿刺后出现的假性动脉瘤。事实上，超声造影可以准确地评估血管内的正常或病理性血流。因此，实时超声造影检查也能很好地观察到进入假性动脉瘤腔内的血流及其特征性分布模式（“漩涡”或“喷泉）。CT管造影显示出显著较高的诊断价值，但不适合作为一线影像学检查方法，除非是急性期或出现血流动力学不稳定的临床体征。因此，快速、微创的超声造影对出血期间发生的血管和血管外异常具有诊断价值，可排除血肿背景下的活动性外渗，避免进一步的侵入性诊断检查或不必要的治疗措施。
1. Corvino A, Sandomenico F, Setola SV, Corvino F, Pinto F, Catalano O. Added value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) with Sonovue® in the diagnosis of inferior epigastric artery pseudoaneurysm: report of a case and review of literature. J Ultrasound. 2019 Dec;22(4):485-489. doi: 10.1007/s40477-019-00398-x. Epub 2019 Jul 20. PMID: 31327113; PMCID: PMC6838239.
2. Edwards KJ, Avula SK, Babu BD, England RA. Inferior epigastric artery pseudoaneurysms. Ann R Coll Surg Engl. 2015 May;97(4):255-8. doi: 10.1308/003588414X14055925058076. PMID: 26263930; PMCID: PMC4473860.
3. Tufano A, Minelli R, Rossi E, Brillantino C, Di Serafino M, Zeccolini M, Cantisani V, Vallone G. Inferior epigastric artery pseudoaneurysm secondary to port placement during a robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. J Ultrasound. 2021 Dec;24(4):535-538. doi: 10.1007/s40477-020-00442-1. Epub 2020 Mar 11. PMID: 32162156; PMCID: PMC8572286.
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