被误诊的脂肪瘤
上期讲述了上腹疝，跟大家分享了一例白线疝，成人腹壁有各种不同部位的疝，今天咱们讲脐疝。
脐 疝
来看看病例：
患者51岁男性，发现脐部肿块两周就诊，超声如下：
动图1
动图2
脐下方混合回声包块，与腹腔相通，内容物可见肠管，加压以后部分可以还纳入腹腔
脐疝
脐 疝
脐疝也称脐周疝，是位于脐环中央的原发性腹壁疝[1]。成人脐疝最常由肥胖、腹部膨隆、腹水或妊娠引起的腹内压升高所致。从解剖学角度来讲，某些脐环构造也容易导致疝形成[2]。
脐疝很常见。体格检查或超声筛查发现，23%-50%的人有脐疝[3]。
男女比例1:3。男性脐疝多有嵌顿，而女性，特别是接近理想体重者，疝内容物更可能容易还纳。通常，疝囊内有网膜或腹膜外脂肪。疝内网膜绞窄会引起慢性腹壁疼痛。此外，如果有部分肠管嵌顿，则会出现肠梗阻或肠缺血。
在脐或其稍上方、稍下方、脐左或右侧触及质软包块，常可诊断脐疝。压迫和触诊时可引起触痛，但不施加刺激时常无触痛。较大的脐疝可能伴有皮肤发红、溃疡或缺血。
有的脐疝非常小且无症状，患者甚至都没有意识到自己有脐疝；这些疝无需修补，观察即可，有的甚至是在开腹部其他手术时偶然发现。
脐疝可能较小(<1cm)、中等(1-4cm)或巨大(>4cm)[4]。有症状的脐疝采用外科手术治疗，根据疝的大小和其他患者特征，可进行开放性或腹腔镜手术：
开放性修补时，在疝囊表面或邻近疝囊处做垂直或弧形切口，暴露疝囊，并分离至其筋膜附着处。清除筋膜后，反转或切除疝囊，随后用不可吸收缝线关闭筋膜 (图1)。如果缺损较大，或者筋膜缘不能无张力对合，则应使用补片。补片可置于筋膜深面 (sublay或underlay技术) 或筋膜表面 (onlay技术)，且应将补片与其周围筋膜环周缝合，避免移位。有多种用于修补脐疝的平补片和补片塞市售[5]。应尽量将脐部皮肤与筋膜缝合，以重建外形美观的肚脐。与所有腹壁疝一样，对于所有切口疝和直径超过1cm的原发性疝，建议用补片加强。
图1. 脐疝的修补术：
A. 疝纵切面示意图。
B. 脐下 “微笑” 切口。切除疝囊。
C. 马甲式封口。
对于体型瘦削的患者身上容易发现的小型原发性中线腹壁疝(即上腹疝和脐疝)，一般不需要腹腔镜修补，腹腔镜修补的创伤常大于开放性修补。腹腔镜修补可能有优势的情况包括：疝缺损较大(>4cm)、怀疑存在多发缺损，以及肥胖[2]。此外，腹腔镜还能用于评估嵌顿肠袢的活力 (如，自动复位的Richter疝)。脐疝的腹腔镜修补方式与其他腹壁疝相同；手术技术在此不做赘述。
高达90%的妊娠女性有脐疝。一般来说，推荐对无症状患者随诊观察，直至产后。有症状的患者和嵌顿性疝患者需要个体化治疗。
由于腹内压增高 (腹水所致) 和愈合较差 (合成功能障碍及营养不良所致)，肝硬化患者易发生脐疝。
小 结
超声能够提示临床疝入的内容物是否能够完全回纳入腹腔，同时检查中无论哪个位置的腹壁疝，嘱托患者做瓦沙瓦动作时，如果能动态看到腹腔脏器从腹腔疝出能明确诊断。本病例中用探头加压只有一部分包块的内容物回纳腹腔（动图1），瓦沙瓦动作很用力的情况下会有其他腹腔内容物突入（动图2），当然这个动态的过程也会很清晰的显示疝囊的颈部宽度。
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1. Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, et al. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg 2020; 107:171.
2. Fathi AH, Soltanian H, Saber AA. Surgical anatomy and morphologic variations of umbilical structures. Am Surg 2012; 78:540.
3. Bedewi MA, El-Sharkawy MS, Al Boukai AA, Al-Nakshabandi N. Prevalence of adult paraumbilical hernia. Assessment by high-resolution sonography: a hospital-based study. Hernia 2012; 16:59.
4. Park AE, Roth JS, Kavic SM. Abdominal wall hernia. Curr Probl Surg 2006; 43:326.
5. Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, Weidema WF. Long-term follow-up after umbilical hernia repair: are there risk factors for recurrence after simple and mesh repair. Hernia 2005; 9:334.
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