作者 | 李继光
单位 | 青岛市第八人民医院
概述
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，是一种在实时超声引导下对胆囊进行穿刺并放置引流管的技术。这一技术主要是针对各种诸如胆囊炎、胆管炎、胆道梗阳等原因所导致的胆囊体积增大、压力增高而引起黄疸的疾病，进行快捷减压、减黄的方法，同时此方法亦可以用作胆囊内取石、溶石的一种途径。超声引导下胆囊穿刺置管术操作简单、患者耐受性好、临床疗效确切，这一技术主要应用于急性胆囊炎暂不宜手术或不能耐受手术的患者，以老年性患者多见，同时也用于部分胆总管低位肿瘤性梗阻性黄疸引起的胆囊增大且无法手术的患者。
适应症及禁忌症
① 急性化脓性胆囊炎，有胆囊穿孔风险或已穿孔的患者；
② 急性胆囊炎，因年龄较大或者伴有严重基础疾病，如心肺功能不全、不能耐受手术的患者；
③ 尿毒症等不能耐受胆囊手术的患者；
④ 胆总管低位梗阻性疾病同时伴有胆囊增大，需择期手术或者无法手术的患者；
⑤ 妊娠期急性胆囊炎患者。
① 胆囊充满型胆结石或胆囊腔过小、张力不够大的患者；
② 腹腔有大量腹水者；
③ 严重凝血功能障碍的患者；
④ 超声无法清晰显示胆囊或无安全穿刺路径的患者；
操作原则及穿刺前准备
经CT或者超声检查确定胆囊体积有明显增大，横径至少大于3.5cm（张力大），而患者暂时无法手术或不宜手术直接切除胆囊，临床要求胆囊穿刺置管引流。
① 符合适应症条件；
② 胆囊穿刺路径以经皮经肝为最佳途径，即选择右侧肋间腹壁为进针点，经肝右前叶及胆囊床进入胆囊腔，此路径由于经过部分肝组织，肝脏位置相对固定，经过的部分肝组织即可以起到固定引流管的作用，又可以压迫止血，减少胆漏的发生；
③ 部分患者胆囊位置偏低，当胆囊较大时，胆囊底、体部的大部分可能位于肋缘下，即所谓的游离胆囊，此种情况经皮经肝路径难以实现，可选择经底部进行穿刺，以距离腹壁最近处为进针点，但是此种情况，由于失去了肝组织的压迫及固定作用，胆漏及脱管的概率也相应增加，因此此种方法要慎用；
④ 一步法是最理想的穿刺方法，套管针一次性刺入胆囊腔，退出针芯留置引流管，此方法成功率高且可避免胆汁外渗引起病人疼痛；
⑤ 麻醉时，皮丘宜打大一些，可减少穿刺时皮肤出血，切皮时可适当切深一些，易于套管针经过较韧皮肤。
胆囊位置深，因此应选择凸阵探头及与其相匹配的穿刺引导架。准备一次性无菌垫单、洞巾，无菌纱布数块，8-10F带有侧孔的猪尾巴引流管，必要时还需准备18G-PTC针、护皮器、导丝等。
① 术前查看患者血常规、凝血时间、术前感染及心电图结果，各项化验结果须在2周以内；
② 血小板应高于100x10⁹/PT，不得超过正常参考值3s；
③ 暂停抗凝药；
④ 无急性心肌梗死；
⑤ 对于疼痛耐受性差或难以配合手术的患者，术前可适当给予镇静、镇痛治疗。
① 详细询问病史，了解病情及用药史，了解胆囊体积大小、结石多少、囊壁情况（增厚程度、有无穿孔）、胆囊周围有无渗液、肝前腹腔积液情况、胆囊周围毗邻结构等等。
② 对于严重肝脏疾病，血小板及凝血时间难以达到穿刺要求又不得不做的患者，需为患者准备止血、解痉、止痛药，同时查验患者血型。
③ 胆囊穿刺患者穿刺后多有不适，故需准备平车，患者躺于平车之上，穿刺后患者可直接推回病房。
④ 术前谈话，告知患者及其家属穿刺中可能风险，并签署术前知情同意书，知情同意书中应重点说明以下几点：
a. 向患者说明穿刺目的；
b. 介绍穿刺过程；
c. 告知穿刺风险及可能出现的并发症。
① 摆放体位：胆囊穿刺一般选取平卧位；
② 选择穿刺点：常规选择右侧肋间隙腹壁，超声再次检查胆囊，选择可以清晰显示胆囊长轴、穿刺路径上可以经过少量肝组织同时肝脏前方无肺组织的位置作为穿刺点，并在体表进行标记；
③ 消毒：对标记好的穿刺点进行局部消毒、铺洞巾并局麻；
④ 穿刺：
一步法：在超声引导下将8F或10F套管针沿穿刺架导向槽刺入肝前皮肤软组织内，到达肝脏表面时嘱患者憋气，将套管针经肝脏缓慢刺入胆囊腔内，退出套管针针芯同时向胆囊腔内送入引流管，确定引流管侧孔完全进入胆囊腔内方可，此时可见胆汁经引流管流出，固定引流管，外接引流袋；
二步法：此种方法需要用到18G-PTC针、导丝及扩皮器。局麻、切皮后，在实时超声引导下将18G-PTC针经皮经肝及胆囊床刺入胆囊腔内，退出PTC针针芯，可见胆汁经针鞘流出，经针鞘送入导丝至胆囊腔内，然后拔出针鞘，用扩皮器沿导丝扩张皮肤、腹壁、肝实质及胆囊前壁，有明显突破感后，方可退出扩皮器，最后经导丝将引流管送入胆囊腔内，确定引流管侧孔完全进入胆囊腔方可抽出导丝，待胆汁经引流管流出后固定引流管，外接引流袋。
技术要点
① 穿刺成功与否和穿刺时进针点的选择密切相关，一般来说，经皮经肝为最理想的途径；
② 正确识别胆囊床，胆囊体一般位于胆囊颈体部交界处，此处位置相对固定，穿刺成功率高。进针时，针尖方向与胆囊床之间的夹角尽可能保持垂直，避免胆囊床韧性大导致穿刺时针尖方向被改变；
③ 套管针经过胆囊前壁时需注意，不仅要保证套管针针芯经过胆囊前壁，同时必须保证引流管一并经过胆囊前壁进入胆囊内，方可退出针芯；
④ 穿刺后，若病人有不适，建议适当给予止痛、解痉、止血治疗，防止并发症的发生。
并发症及处理
文献报道，胆囊穿刺置管并发症的发生率大约是3%-8%，一般皆为手术后即刻发生，也可见于术后数小时或数天出现的并发症。常见的并发症如下：
① 疼痛：腹痛为胆囊穿刺术后较常见的并发症，原因是由于胆囊穿刺所选择的引流管相对较粗，置入深度较深，胆囊区胀痛或者引流管刺激腹膜或胆囊壁引起的疼痛；
② 胆汁外渗：二步法常见。二步法由于操作步骤较多，且PTC针及扩皮器均先进入胆囊腔内后又退出，可造成胆汁外渗，外渗的胆汁刺激腹膜也可引起腹痛；
③ 胆囊内出血：发生率较低，穿刺过程中损伤胆囊壁可出现，也可见于穿刺后数天内，由于引流管与囊壁长时间摩擦所致，但一般都仅有少量出血，关闭引流管观察即可，若出血量较多可给予止血治疗；
④ 腹腔出血：胆囊穿刺常规都要经肝进行操作，因此，腹腔出血大多是由于穿刺时肝脏损伤所致，但极为少见，通常也不会引起严重症状，必要时给予止血治疗；
⑤ 其他：另外报道中有提到一些偶发的并发症，例如气胸、肠管穿孔、胆汁性腹膜炎、继发感染等等。
临床价值
急性化脓性胆囊炎患者大多症状危重，年龄偏大，很难及时手术治疗，为能够尽快缓解病人的病情，减少严重并发症的发生，减黄的同时控制炎症就非常重要和必要，而能够达到此种目的的方法只有胆囊穿刺置管引流术。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管术简便、快捷、易于操作、创伤小，最为重要的是其疗效肯定，且见效快。只要置管成功后尽快抽出胆囊内胆汁，便可立即缓解胆囊的高压状态，迅速减缓病人腹痛及黄疸高危症状，有效地减少了胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等严重并发症的发生。部分患者仅通过置管引流就可达到治愈的目的，避免了手术治疗，另一部分患者控制病情后便可进行择期手术。
超声引导下胆囊穿刺置管引流术成功率极高，一般可达到95%-100%，有了实时超声的监测，使得操作过程更为准确、安全，且并发症大大减少，目前已成为急性化脓性胆囊炎保守治疗效果差且又不能耐受手术切除胆囊的危重老年患者的首选治疗手段。
·END·
↓↓ 欢迎进入超声课程
