作者 | 李继光
单位 | 青岛市第八人民医院
概 述
人体的心脏外有两层薄膜，分为脏层及壁层，两层之间形成心包腔，正常心包腔存在少量的液体相当于润滑剂的作用，而当由于各种疾病引起液体 “跑” 到了心包腔，导致总液体量＞50ml时则称为心包积液，通常认为总液体量达50-100ml为少量，100-500ml为中量，500ml以上为大量。
心包积液属于常见体腔积液的一种，多种疾病可合并心包积液，心包积液常见的原因主要有两种：
一种是感染所致，如结核、细菌、病毒等；
另一种是非感染性原因，比如肿瘤、外伤、心肌梗死、心衰、肾功不全等等。
少量心包积液一般不会引起明显不适，由于液体量少，穿刺抽吸困难，一般不做处理观察即可；
中至大量心包积液常会引起病人胸闷、气短、心律失常等，此时就需对积液进行抽吸或引流，缓解病人症状同时也可进行化验，查找积液产生的原因。
超声引导下心包穿刺，能有效规避风险并减少并发症的发生。
适应证及禁忌证
凡是临床上需要获取心包积液进行病因检测、心脏压塞需要减压引流、危急时刻需要心包穿刺抢救生命的情况，均是心包积液穿刺的适应证。
① 严重凝血功能障碍或者正在接受抗凝治疗的病人；
② 心包积液量过少，有刺伤心肌风险，穿刺难度大者；
③ 严重肺气肿病人，心包显示不清者；
④ 较大心包肿瘤，穿刺时难以避开者；
⑤ 穿刺部位皮肤破损严重，或有感染者；
⑥ 不能配合的患者。
操作原则及穿刺前准备
① 经超声检查结合病史，明确诊断为心包积液；
② 符合适应证条件；
③ 由于心包积液穿刺抽液风险大，故心包积液无论积液量多少，只要适合穿刺者均进行置管引流。
① 选用凸阵或线阵探头及与其相匹配的穿刺架；
② 需要6-8F一次性中心静脉血管穿刺包或猪尾巴套管引流管；积液位置较深或胸壁较厚者同时加用18G-PTC针进行穿刺。
③ 消毒碘酒或碘伏，棉签，5%利多卡因，无菌手套，5ml及50ml空针，敷贴。
① 术前查看患者血常规、凝血时间、术前感染及心电图结果，各项化验结果须在2周以内。
② 血小板不得低于100x109/PT不应超过正常参考值3S；
③ 暂停抗凝药；
④ 对于疼痛耐受性差或难以配合手术的患者，术前可适当给予镇静、镇痛治疗。
① 详细询问病史，了解病情，常规超声检查，了解积液量、有无分隔及分隔多少、心包膜有无增厚是否伴有钙化，心包有无肿瘤等等，初步判断是否能够穿刺，有无穿刺路径；
② 术前谈话，告知患者及其家属穿刺中可能出现的风险，并签署术前知情同意书，知情同意书中应重点说明以下几点：
a. 向患者说明穿刺目的；
b. 介绍穿刺过程；
c. 告知穿刺风险及可能出现的并发症。
操作方法
患者一般取平卧位，不能平卧的病人也可取坐位或半坐位。
一般穿刺点的选择原则是：穿刺距离最小，超声显示最清晰、液区厚度最厚、最易于操作出作为穿刺点，可经由胸壁途径或剑下途径两种路径。由于心包积液穿刺是在心脏不停跳且病人意识清醒的情况下进行，因此针尖进入心包内，不宜直对心室壁，以防病人由于咳嗽或其他原因突然心脏搏动幅度变大损伤心室壁，因此安刺方向最好是选择从心尖至左室侧壁或右室侧壁沿心包切线方向进行。
对标记好的穿刺点进行局部消毒、铺洞巾并局麻。
可一步法直接只用猪尾巴套管针刺入心包积液内，退出套管针针芯，留置引流管。也可以用两步法进行置管，先用穿刺针或18G-PTC进入心包积液内，PTC针需先退出针芯，再经穿刺针针筒送入导丝拔出穿刺针，然后顺导丝用扩皮器扩张胸壁软组织及心包壁层直至液区，退出扩皮器，最后沿导丝送入引流管。置管成功后，在引流管末端连接引流袋少量多次引流，至引流管内不再有液体流出时，拔管即可。
技术要点
① 穿刺时嘱咐患者不要过于紧张，避免深呼吸和咳嗽。
② 如果选择经胸壁穿刺途径，穿刺前注意检查左侧胸腔是否有积液，若有积液，量少可不做处理，量多时最好在心包穿刺前先行左侧胸腔穿刺抽液或置管，原因是，心包穿刺有可能造成心包－胸腔贯穿，若先引流净心包积液，而胸腔积液不做处理，当胸腔压力高于心包时，胸腔积液会顺着心包－胸腔通道灌入心包内，量多时可造成急性心脏压塞。
③ 经胸壁途径两步法做心包穿刺时，当心包膜很韧，扩皮器可能很难穿透心包膜顺利到达心包积液内，导致引流管无法置入心包积液内，此时可改变穿刺方法为一步法，用猪尾巴引流套管直接进入心包积液内，无需扩皮，便可直接将引流管置入心包积液。
④ 可疑感染性或肿瘤性心包炎引起心包积液时，应慎重选择穿刺点，以免污染胸腔。
⑤ 穿刺时，若病人在心动周期中突然出现期前收缩，提示有可能碰到心室壁，应立即后退或撤出穿刺针。
⑥ 大量心包积液置管引流时，应注意控制引流量的多少，首次引流量不超过800ml，宜多次间歇式缓慢引流，以后每日引流量不得超过800ml。
并发症及处理
气胸是经由胸壁穿刺途径损伤肺组织所导致，术前应慎重选择穿刺点，务必避开肺组织，是避免气胸的关键；血胸可能是损伤肋间动脉引起，也可能血性心包积液经由心包－胸腔的贯穿通道污染胸腔所致。
主要是由于经胸壁穿刺途径，造成心包－胸腔贯穿所致，心包积液灌流入胸腔，引起胸腔污染，剑下途径可避免胸腔污染。
可选择从心尖至左室侧壁或右室侧壁沿心包切线方向进行进针，可有效减少室壁损伤的可能；
临床价值
包积液临床较为常见，抽液查找病因或引流缓解症状，已成为心包积液临床处理中一种不可或缺的手段，而超声引导下心包穿刺是心包抽液及置管引流安全的保障，实时超声可以监测穿刺针进入心包的路径、确定穿刺针的位置及引流管的位置，不仅提高了穿刺的成功率，而且有效地减少了穿刺的风险，降低了并发症的发生率，为心包积液的诊断和治疗提供了安全途径。
参考文献
1. 何文．实用介入性超声学．第一版．北京．人民卫生出版社。2012年7月
2. 董宝玮、温朝阳．介入超声学实用教程．第一版． 北京．人民军医出版社．2013年8月
3. 中国医师协会超声医师分会．介入性超声应用指南．第一版．北京．人民军医出版社．2014年4月
4. 中南大学湘雅三院．介入性超声的临床应用．人民卫生电子音像出版社．2006年7月
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