作者 | 李继光
单位 | 青岛市第八人民医院
概 述
在我国肿瘤总发病率中，胃肠道肿瘤发病率及死亡率排第三位，仅次于肺癌和乳腺癌，且近年来胃肠道肿瘤的发病年龄逐渐趋于年轻化。胃肠道肿瘤早期准确诊断对临床治疗有着至关重要的意义。目前，对于胃肠道肿瘤的诊断方法较为繁多，比如胃镜、肠镜、消化道钡剂造影、超声、CT、MRI等多种检查手段，而胃、肠镜检查病人痛苦多用时长，且不适用于严重心肺疾病及年龄较大患者；消化道钡剂造影用时极长、有辐射，不适用于碘实验阳性病人及严重心肺疾病患者；常规超声、CT、MRI简便易行，但又各有局限性。而实时超声引导下的胃肠道肿瘤穿刺活检术，作为一种较为新颖的检查方式，可安全地在胃肠道肿块上取得组织标本进行病理检查，可为临床诊断及治疗提供精准可靠的病理诊断结果。随着超声引导下穿刺活检技术的不断发展，超声引导下经皮胃肠道肿瘤穿刺活检术在胃肠道肿瘤的诊断中发挥着越来越重要的作用。
适应证及禁忌症
由于胃肠道为腹部空腔含气脏器，超声对于肠道肿瘤的检出率有限。发生于胃肠道较大且向腔外浸润性生长的肿瘤一般可被超声发现，对于这些超声可检出的胃肠道肿瘤，只要能够安全避开正常胃肠结构及重要腹部脏器或血管，原则上来说基本都可行经皮超声引导下穿刺活检。
① 较大的且凸向腔外生长的胃壁肿瘤，如胃癌、胃间质瘤、胃淋巴瘤、胃平滑肌瘤等；
② 原发于十二指肠、小肠的肿瘤，纤维内镜活检有困难；
③ 结肠较大的肿瘤；
④ 晚期胃肠道肿瘤，为治疗必须了解其组织类型者。
① 严重凝血功能障碍或长期服用抗凝药未进行停药者；
② 严重的心肺功能不全患者、无法承受穿刺手术的患者、急性心肌梗死患者、未经临床纠正的重型糖尿病和高血压患者；
③ 晚期胃肠肿瘤同时合并中量以上腹腔积液者；
④ 腹腔肠管胀气明显，胃肠肿块显示不清者；
⑤ 肿块偏小，表面有难以避开的肠管，无安全穿刺路径者。
操作原则
① 经CT或者超声检查确定为胃肠道肿瘤，临床要求穿刺活检者；
② 符合适应证条件；
③ 胃肠肿物应相对较大，有足够的穿刺距离，穿刺过程中要严格避免损伤正常胃肠结构及重要腹部脏器及血管；
④ 胃贲门病灶位于肝左叶深面，临近腹主动脉与右心缘，应严格把握适应证，穿刺时注意避开这些重要脏器；
⑤ 胃肠蠕动活跃，穿刺时嘱患者憋气，可减少胃肠活动，提高穿刺安全性。
操作方法
① 选择凸阵或线阵探头及与其相匹配的穿刺引导架。全自动活检枪、18-20G活检针或者配有18-20G活检针的一次性活检装置；
② 准备无菌活检包，含消毒洞巾、纱布、标本瓶、滤纸、弯盘等。消毒碘酒或碘伏，棉签，5％利多卡因，无菌手套， 5ml 空针，手术刀片；
③ 标本固定液（10％甲醛溶液）。
① 术前查看患者血常规、凝血时间、术前感染及心电图结果，各项化验结果须在2周以内；
② 血小板需高于100×109/L，PT不得超过正常参考值3s；
③ 暂停抗凝药；
④ 无急性心肌梗死；
⑤ 对于疼痛耐受性差或难以配合手术的患者，术前可适当给予镇静、镇痛治疗；
⑥ 患者无明显肠胀气或肠梗阻。
① 详细询问病史，了解病情。
② 胃部肿物穿刺术要求患者术前禁食禁水8小时以上，肠道肿物穿刺要求患者术前除禁食水8小时以上外还要求同时清洁灌肠。
③ 术前谈话，告知患者及其家属穿刺风险，并签署术前知情同意书，知情同意书应重点说明以下几点：
向患者说明穿刺目的；
介绍穿刺过程；
告知穿刺风险及可能出现的并发症。
① 患者取仰卧位，对病变部位先行常规超声检查，了解病灶具体位置以及周围毗邻情况，明确是否有安全穿刺路径，判断大致的进针方向，估测可能的进针深度；
② 一般将病灶最大直径所在方向作为穿刺进针的方向，即胃肠壁最厚处与其壁纵轴斜行切线上，皮肤表面穿刺点距离肿块边缘的距离为大致进针深度，进针的路径上一定要避开腹部大血管、胰腺及正常肠壁。确定好穿刺点以后，在体表进行标注；
③ 常规消毒、铺巾，局麻；
④ 穿刺针沿探头上所携带穿刺引导架导向槽逐步穿透皮肤、腹壁到达肿块边缘，针尖到肿块边缘后，嘱患者屏气，迅速激发活检枪扳机并退针，一般穿刺2-4针；
⑤ 穿刺结束后常规超声探查腹腔，观察有无出血。
① 穿刺活检针取材后，将所取的标本刮到滤纸条上，浸泡于装有10％甲醛溶液的标本瓶中送检；
② 穿点局部进行加压包扎，嘱患者局部按压至少15分钟；
③ 详细记录穿刺过程及术中出现的异常情况；
④ 向患者口头或者书面交代穿刺后注意事项，嘱患者空腹4 小时以上无明显不适方可进食。
① 穿刺时，尽量选择体表距离肿块边缘距离最短的位置进行穿刺，减少针尖偏离，提高穿刺的准确度与成功率；
② 活检针走向尽量沿着胃肠壁长轴方向进行取材，这样即可得到满意的标本，又能减少肠道内污染的概率；
③ 胃肠蠕动活跃，穿刺时适当加压，固定病灶，否则肠管避让容易导致活检失败；
并发症
临床价值
由于胃肠道脏器的特殊性，临床上目前对于胃肠道肿瘤取活检的方法较少，仅有纤维胃肠镜取活检法和外科手术取活检法两种，但是，这两个方法各有局限。纤维胃肠镜仅只能对局限于黏膜的病变进行取材，而黏膜下病变、胃肠壁病灶且有向外浸润性生长的病灶就无能为力。外科术创伤性极大，对于没有明显手术指征或者难以耐受手术的患者就无法确诊。超声引导下胃肠道肿瘤穿刺活检术可弥补这两种常规方法的不足，操作简单易行，患者痛苦小，取材满意度相对较高，可获得较准确病理结果，为临床诊疗提供准确依据。
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