这是选择中医馆在公众号发布的
一、医案
一位中年男性,患有高血压,糖尿病,一直服西药。三年前发现肌酐升高,诊为糖尿病肾病。现病人下踝关节水肿,面部浮肿。时有口干口苦,怕冷,烦躁易怒。小便可。大便成型,一天2次。纳可。兼四肢关节疼痛。诊其脉,左滑,右滑略弦。舌下瘀滞,苔黄厚,边尖小红。
我诊为少阳病,气虚,阳虚,湿热内滞,血瘀。
先用温胆汤合小柴胡汤、葛根芩连汤,以化其湿热,调畅其情绪,兼降其血糖。
处方如下:竹茹15,枳实15,陈皮15,茯苓15,姜半夏15,生姜三片,柴胡15,黄芩10,炙甘草10,黄连10,黄芩10,葛根40,栀子15,厚朴15,五付,水煎服,日一剂。(单位:克,下同)
再用补气补肾诸药以恢复其肾功能:
生黄芪30,巴戟天15,苍术15,黄柏15,黑豆30,大枣15克切开,生牡蛎30,土茯苓30,泽泻15,益母草30,白茅根30,泽兰20,五付,水煎服,日一剂。
又用补四五汤(即补阳还五汤、黄连解毒汤、桃红四物汤、五苓散的合方)以补虚化瘀,利水消肿,兼化湿热:
赤芍15,白芍10,川芎20,当归10,地龙10,生黄芪60,桃仁10(打碎),红花10,生地10,黄连6,黄芩10,黄柏10,栀子10,桂枝10,白术10,猪苓10,茯苓10,泽泻10,五付,水煎服,日一剂。
二诊时病人自述,半个月药吃完了,水肿消了不少,身体各位置疼痛的情况也得到了很大缓解。现在就是早上起床的时候脸部特别眼皮还是会比较明显的肿,下肢肿消得差不多,还剩脚踝部位有一点肿,早晨起来脚也还是有酸痛的感觉。还有就是最近很容易疲劳。舌大满口,苔黄厚。
从症状来看,仍有气虚,阳虚,湿热,处方如下:
太子参30,薏仁30,茯苓皮30,白术10,泽泻15,猪苓10,桂枝10,姜半夏10,枳实10,厚朴20,陈皮20,木香20,川木通6,生甘草6,三付,水煎服,日一剂。
生黄芪120克,糯米120克,三付,水煎服,日一剂。
制附片15,生姜十片,白术15,白芍10,茯苓15,泽泻15,猪苓10,桂枝10,党参30,车前子10,三付,久煎一小时,水煎服,日一剂。
上三方可交替服用,一天换一个药方。
之后病人侄女告诉我:“您好博士,我叔叔因糖尿病肾病5月份去找您面诊,回来后又网诊3次。现如今全身水肿消退,几乎没有水肿了。说话也中气十足,面色也正常。虽然还是有泡泡尿,但是这短短的时间就能达到这么好的疗效,真是得益于您的妙手仁心。叔叔也信心大增。真心感谢您。感恩一辈子。”
二、分析
关于糖尿病肾病的病机,有学者通过梳理古代典籍资料以及现代各医家对糖尿病肾病的认识,总结出“虚、痰、瘀、毒”的病机理论,即脾肾虚弱、痰瘀阻滞、毒损肾络最终导致糖尿病肾病的发生。并根据梳理得出脾肾两脏同补、化痰祛瘀并用、解毒补肾通络合法的治疗方法。
从此案来看,其病机有气虚,有阳虚,有湿热,有血瘀,有水湿,有热毒。故治疗时要兼顾其中的每个病机。我的方法是,针对每个病机提供一个处方。尽量用小方。每个药方交替服用,这样既可让药力平和,又不需要用大方,且可以明显看到效果。
针对气虚,我选择的是四君子汤,亦重视生黄芪。特别是方二用的是芪米汤,其中重用生黄芪为120克,即有补益气虚之功。
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针对阳虚,我选择的是真武汤。这是一个温阳利水消肿的经方,也是一个高效治疗阳虚水肿的药方。
针对湿热,我用的是温胆汤和葛根芩连汤。二方合用,既改善湿热体质,兼可降血糖,解热毒。
针对血瘀,我用的是桃红四物汤。此方既能活血,又能养血祛瘀。
针对水湿,我用的是五苓散。首诊及二诊诸方中,五苓散反复应用,重在利水渗湿以消水肿。
针对热毒,我用的黄连解毒汤、葛根芩连汤。
因为病机非常复杂,用方亦需多变。诸方合用,可以针对病人的每一个病机,能方证相应,故可收取卓效。我临床喜欢用小方,我认为小方药力集中,容易针对一个或两个具体的病机,既容易应用,又可有不错的疗效。
或许,有人会问,如果把以上诸方合成一个大方,效果会不会更好呢?我的观点是,一定不会更好。因为药味太杂,药效之间互相掣肘,反而会降低疗效。更何况,药味一多,医生也不容易把握其主治方向,甚至容易犯撒网捕鱼之戒。
二诊的第一个药方名为神效五苓散,这是当代明医宋柏杉的自创的一首高效利水方。此方的组方思路,是借鉴了仲景的几张治水方。包括五苓散、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤和猪苓汤。可以说,宋柏杉先生把《伤寒论》太阳病篇关于的蓄水证的几个药方给综合成一个方。
这个药方我临床常用于治疗各种水饮内停诸症,包括水肿、腹泻、眩晕等,疗效还是非常高的。
二诊的第二个药方名为芪米汤,此方首见于《冷庐医话》。我临床常用此方治疗下肢水肿,疗效非常高。试举一例:一男病人患肝硬化腹水,兼有内踝水肿,且体力不足。我处方芪米汤:生黄芪120克,糯米120克,每天一付,水煎服。连续服数剂,内踝水肿完全消失,自述体力方面还有少许乏力。
我从临床观察到,此方治疗下肢水肿最有良效。一般来说,若气虚兼有水肿者,都可应用。尤其是黄芪体质兼有水肿者,最为对证。
为什么芪米汤能治脚肿?此方药仅两味。其中黄芪性甘微温,归脾肺经,具有补气升阳、固表止汗、利水消肿之功。表虚水聚皮里膜外而成肿胀,而黄芪入肺能实表,肺得黄芪之助则能发挥水之上源之功,可以通调水道,下输膀胱,隧道得通,水液排出,肿胀自行消退。
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