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一
我喜读《柳选四家医案》。临床之余，时会翻阅此书。
我也曾在微博中推荐此书。《柳选四家医案》是清代龙砂派大医柳宝诒选辑当时江南名医尤在泾、曹仁伯、王旭高、张仲华四位大家的医案集。柳氏所选的四家医案个个精彩，越读越有味道，且常读常新。
柳氏在每案之后都加了注按语，非常切合临床。我的体会是，这是一本高阶的中医医案著述，值得反复把玩，细细体味。因为柳氏自己就是一位临床大家，观其评案可知。
十余年前在奥地利从事中医临床工作之余，曾花了不少功夫把其中清代大医尤在泾的《静香楼医案》给注释了一番。虽然当时的水平非常有限，但细细体悟尤在泾的用方用药思路，对于提升自己的临床水平无疑是极有帮助的。
今日重读其中曹仁伯的《继志堂医案》，觉又有所收获。
书中有曹仁伯三则应用麦门冬汤的医案，其所治诸症皆有所不同，但用方却都基于麦门冬汤而化裁。其中有值得我们学习的用方理念。
二
现抄录这三则医案，并分析如下：
案一：
《内经》云：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。喻氏改作“秋伤于燥，冬生咳嗽”。岂知初秋之湿，本从夏令而来，原为正气，若论其燥，则在中秋以后，其气亦为正令，二者相因，理所固然，势所必至。仲景早已立方，独被飞畴看破，今人之用功不如古人远矣。
麦冬，半夏，甘草，玉竹，紫菀，泻白散。
原注：此麦门冬汤也。先生以肺燥胃湿四字提之，故此案以燥湿二字为言。
分析：
此案当是某病人立冬后出现了反复咳嗽，于是求曹氏诊治的一则医案。案中先分析导致咳嗽的病因病机，或由于秋伤于湿，或由于秋伤于燥，但当时未咳嗽。显然，邪气伏于体内，至冬天受寒邪外袭影响，内外勾结，导致肺失宣降，气机上逆而作咳。
理论上讲，初秋多湿，此湿从暑气中来；而中秋之后则多燥，此燥为秋令之正气。此案未确定到底是伤了湿还是伤了燥，但从处方来看，应该是既伤了湿，也伤了燥。伤了湿则用半夏之燥来祛湿；伤了燥则用麦冬、紫菀、玉竹之属来润燥。
显然，这是一个燥湿相兼之案。泻白散有泻热保金之功，则此病人当有肺热，此热既可由湿郁而来，亦可由燥郁而来。
从此案中我学习到，当燥与湿互见时，既要润燥，又要祛湿。此方化裁麦门冬汤，燥与湿兼治，还有紫菀润肺止咳，用泻白散来清泻肺热，兼顾止咳。药味虽少，却能面面兼顾，必能收取卓效。
有学者认为：“此方治秋燥咳嗽，较喻氏清燥救肺汤为平善。”我的观点是，若属秋燥咳嗽，则不当用半夏，因为半夏性燥，不如易为川贝，即能润肺止咳。
案二：
去冬咳嗽，今春寒热，至秋令而咳嗽或轻或重。惟喉痒则一。所谓火逆上气，咽喉不利，此等证是也。最易成劳，未可以脉未促，气未喘为足恃。
麦门冬汤合泻白散，加橘红，茯苓，甘草，玉竹。
再诊：内热已除，咳嗽亦减。气火之逆上者，渐有下降之意。静养为佳。前方加枇杷叶。
原注：此病必有舌苔，而不夜咳，所以与四阴煎证有异。
分析：
这是一则慢性咳嗽反复发作的医案。病人去年冬天就有咳嗽，至春天则各种恶寒发热，入冬后又开始出现咳嗽。
此等咳嗽，往往源于肺气不足，邪气留恋。属于本虚标实之证。本虚为肺气之虚，祛邪无力；而标实则为风火燥邪上扰于肺，导致肺失宣降而发作咳嗽。
曹氏认为，其病机在于“火逆上气”，显然这是诱发因素。虽然暂时其脉不数，且只见咳嗽，未见喘息，但肺气已虚，要预防久病成劳。
此案用方是麦门冬汤合泻白散的加味方。方中有半夏、陈皮、茯苓、甘草，即是二陈汤，有升降气机，兼健脾化痰止咳之功。诸药味相合，其功效是多方面的，一是润肺阴，有麦冬、玉竹之属；二是补肺气，益脾气，有人参、茯苓、陈皮、甘草之属；三是泻肺热，有泻白散；四是化痰浊，有二陈汤。
我的思考是，既然案中提到有“喉痒”症状，则当有风邪郁于肺络，郁热伤阴，阴虚成劳。当于方中稍加疏邪祛风之品，如荆芥、防风，或僵蚕、蝉蜕之属。
二诊时诸症悉减，再加入枇杷叶，或用于清彻肺邪，或用于加强降气止咳。
原注提到了“四阴煎”。此方出自《景岳全书》，组方：生地、麦冬、白芍、百合、沙参、生甘草，茯苓。有滋阴生津，保肺清金之功，用于治疗阴虚劳损，相火炽盛，津枯烦渴，咳嗽，吐衄，多热。
《成方便读》注解四阴煎：“生地滋肾水；参、麦养肺阴；白芍之色白微酸，能入肺而助其收敛；百合之甘寒且苦，能益金而兼可清神；茯苓以降其浊痰；甘草以散其虚热。名曰四阴者，取其地四生金也。”
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此案之所以不用四阴煎，源于此案病人当有舌苔，而不是无苔。且不见夜咳。无苔、夜咳者，往往是阴虚火旺之咳嗽。与此案不同。而且曹氏认为：“曾见血者，四阴煎。”显然，此案无咳血，不属四阴煎证。
案三：
肺经咳嗽，咳则喘息有音，甚则吐血；血已止，咳未除。右寸脉息浮弦，弦者痰饮也。良以“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，而肺气虚者，不能“通调水道，下输膀胱”，聚液为痰，积湿为饮，一俟诵读烦劳，咳而且嗽，自然作矣。补肺健脾，以绝生痰之源，以清贮痰之器。
麦门冬汤合异功散，加薏仁，百合。
原注：此曲曲写出痰饮之所由来。用二陈以化痰，佐以薏米；用麦冬以养肺，佐以百合；用白术以健脾，住以党参。味味切当熨贴，看似寻常，实是功夫纯熟之候。
分析：
此案病人当是一位读书人，平时体质虚弱，且稍受风吹草动就容易咳嗽。因读书辛苦，导致此次咳喘发作，而且还咳血。后来（可能是经过治疗之后）咳血消失，但咳嗽未止，因此而求医。
分析此案病人的症状，有咳嗽，兼有痰多。从医理来分析，这源于肺脾两虚，脾为生痰之源，肺为储痰之器。现因读书劳顿，久思则伤脾，导致土虚不能生金，诱发肺气宣降失司，咳嗽频繁发作，兼见痰涎。
治疗此案，当重在补益脾肺，兼化痰湿。此案用麦门冬汤来补肺，用异功散来补脾，加薏仁化湿，百合润肺止咳。
方中内含二陈汤、四君子汤，一则化痰，一则健脾。在此基础上，用麦冬、百合润肺养阴，如此则脾肺兼补，痰浊得去，诸症自愈。
有学者认为：“此病必有木火乘于肺络，故一经诵读劳顿，则火自升动，痰随火逆，宜乎其咳而且嗽也。方内尚须参桑皮、蛤、黛之类，并降痰火。”我的思考是，案中未见木火偏旺之象，故似不必加清泻肝热之药味。
三
以上三则医案，用的都是麦门冬汤，并随证化裁。
曹氏在《咳嗽证治括要》一文中提出：“如阴虚者，阴火易于上升，胃气不清者，麦门冬汤。”这个观点非常值得学习。其实麦门冬汤是“燥湿互用之法”，方最适合于秋冬之季治疗咳嗽。
以下分析麦门冬汤。
麦门冬汤出自医圣张仲景，其组成为：麦门冬七升，半夏一升，人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。具有滋养肺胃，降逆下气的功效。主治肺胃阴伤，津液不足，气火上逆而致的肺痿证，症见咳唾涎沫，气喘短气，咽干口燥，舌干红少苔，脉虚数。
我临床常用的此方剂量为：麦冬70g、姜半夏10g、党参6g、炙甘草6g、粳米10g、大枣20g（切开），水煎服，日一剂。
分析此方诸药味的功效，有滋养肺胃，降逆和中，止逆下气，降火利咽，生津救燥，养胃除烦，抑制逆气之功。
一方面，可用于治疗肺阴不足，咳逆上气之证，表现为咯痰不爽，或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉虚数；
另一方面，亦可用于治疗胃阴不足，气机上逆诸证，表现为呕吐，口渴咽干。或胃脘灼热而痛，口干呕逆。
总而言之，此方的功效是多方面的，其中最主要的功效是两点，一是滋养肺胃之阴，二是降逆下气。此方所治诸上逆，皆源于阴虚。
比如，可治疗肺胃阴虚之火逆上气，表现为咽喉不利，呕逆，喘急，咽喉烦闷。或治疗胃中津液干枯，虚火上炎之证，表现为燥痰咳嗽，膈食。或治疗冲气上逆，夹痰血而干肺者。或治疗霍乱后，余热未清，神倦不饥，无苔而渴。或治疗火升气逆，干咳无痰，肺虚而有热之痿证。
凡此种种，只要病状与证候相应，皆可用麦门冬汤治疗。
今时医家也常用麦门冬汤治疗慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎、胃及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、硅沉着肺、肺结核等肺胃阴虚者。亦可治胃及十二指肠溃疡、慢性萎缩性炎症，属胃阴不足，气逆呕吐者。但要注意的是，若肺痿属于虚寒者不能用本方。
若阴伤甚者，可加北沙参、玉竹以养阴液。
古代医家临床应用麦门冬汤，既治疗咳嗽，又治咳血。以下抄录两则医案，可与曹氏的三则医案互看。
其一，《扫叶庄医案》：
右脉虚大，色夺形瘦，肌燥疮痍，咳嗽经年，曾经失血，是津亏气馁，由精劳内损，但理胃阴，不必治咳。《金匮》麦门冬汤去半夏。
其二，《南雅堂医案》：
咳甚血来，是属动象，阴阳失司，阳乃腾越，阳明络空，随阳气自为升降。拟以柔剂填养胃阴，师《金匮要略方论》法，用麦门冬汤加减治之：麦门冬四钱，黄耆二钱（酒炒），人参一钱，生甘草八分，粳米半盏，大枣三枚，水同煎服。
另外，《古方新用》一书中有一则用麦门冬汤治疗脑膜炎后遗症的医案，非常精彩，值得学习：
某女，十四岁。患脑膜炎，经西医治愈后，经常口吐涎沫不止，吃东西时尤著，且伴有性情烦躁，易怒，舌淡红，苔薄白，脉平不数。给理中丸、苓桂术甘汤治之，效果不显，故用麦门冬汤治之。方药：麦冬12克，党参9克，半夏9克，炙甘草6克，大枣4枚，粳米9克，水煎，分二次服。服三剂后，初见疗效，口吐涎沫有所减少，在上方逐渐加重半夏、麦门冬之药量，半夏加至24克，麦门冬加至60克，每日一剂，连服20余剂，病愈涎止。
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