这是选择中医馆在公众号发布的
一
一位中年女性，因燥热、焦虑而网诊。目前症状是入睡困难，入睡需要2-3个小时左右，睡觉时听到声音则焦虑不安、心跳加速，伴有口干舌燥，胸口气不顺畅，在封闭的环境下有上不来气缺氧的感觉。最近手掌心发热感，心悸乏力，精神状态极差，头胀紧绷，头重脚轻，头脑意识模糊不清。自述傍晚时这些症状最明显，整个人像是半昏迷的状态。前两天在医院做了肝功能、肾功能、血脂血糖、血常规、心肌酶体检，几乎正常。舌大，苔黄厚。
我诊为湿热内滞，虚火上浮，处方如下：
方一：薏仁30，白豆蔻10，杏仁（打碎）15，厚朴10，通草6，滑石30，淡竹叶10，姜半夏30，三付，水煎服，日一剂。
方二：黄芩10，生地20，苦参10，百合30，知母20，党参30，麦冬30，五味子（打碎）10，三付，水煎服，日一剂。
上二方可交替服用，一天换一个药方。
数日后告知，入睡困难改善不明显，但睡眠时间长了，每天都能睡够7-8小时，睡觉听到声音焦虑不安心跳加速有所改善，口干舌燥有所改善，燥热焦虑有所改善。
既然有效，嘱上方继续再各服三付，以巩固其疗效。
二
上案所用的药方中，方一是三仁汤原方，方二是三物黄芩汤、百合知母汤、生脉饮三方的合方。
因病人有湿热内滞，我的临床经验是，不管兼有何种病机或症状，都需要先化去湿热。因为湿性粘滞，与热相结合，阻滞于三焦，会导致病邪留恋，此时泻亦泻不掉，补亦补不进。唯有先消除湿热病机之后，再可讨论其他病情。
治疗湿热，我临床上用的最多的是三仁汤。三仁汤寓理气于祛湿之中，纳清热于渗利之内。既能清利三焦湿热，又能宣畅三焦气机，使邪气外出。这是一个宣上、畅中、渗下并行，使三焦湿热上下分消的高效药方。
湿热化去，再考虑治疗其他不适症状。本案重点讨论三物黄芩汤。
三物黄芩汤出自《金匮要略》：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛，但烦者，此汤主之。”
此方只有三味药，原方剂量和用法为：“黄芩一两，苦参二两，干地黄四两，上三味，以水八升，煮取二升，温服一升”。
按现代医家的研究成果，东汉时的一两约等于今时的15.625克，则上方的大体剂量为：黄芩15克，苦参30克，生地60克，水煎服，日一剂。
但我在临床应用经方时，常把一两看作是6-10克。比如，此方我常用的剂量为：黄芩10克，苦参10克，生地20克，水煎服，日一剂。
三
该方组方精巧，用药精简，仅以黄芩、苦参、地黄三味组成。以下分析此方中三味药的功效：
黄芩苦寒，取其清热解毒、泻火燥湿之功，清实热、湿热、血热，一药三用，直中病所。且黄芩尤其擅长清泻肺热，能燥上中焦之湿邪。
苦参同样性苦寒，除清热化湿，又兼活血化瘀之功，能助黄芩通泄实热。现代药理研究表明，苦参、黄芩合用，具有显著的中枢镇静作用，可减轻其烦热引起的不安。
生地黄凉血养阴，活血化瘀，既助黄芩、苦参清热泻火，又具有“除寒热积聚”而疗“癥瘕积聚痃癖”之功。
显然，三物黄芩汤中三味中药具有以下两方面的共性。
其一，从中药四气五味理论看，三药均具苦寒之性，苦能泻热和燥湿，又《素问·至真要大论篇》曰：“寒者热之，热者寒之。”可见该方所主证候为湿热内蕴证；
其二，从药物归经理论看，苦参和黄芩同归大肠经，苦参与生地同归心、肝经；
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从配伍来看：黄芩主诸热，为君药，湿热、血热、虚热黄芩一力皆可主之。生地助黄芩力达血分，苦参助黄芩进一步燥湿，两者为臣药。而在两味臣药之间，生地可减少苦参之燥性，苦参又能制约生地之滋腻，同样存在着协同作用，正所谓祛热而不燥，滋阴而不腻。
当代伤寒大家胡希恕认为：妇女产后受风寒之邪，如果误判病机失治，病情久未好转就会造成患者心中烦热，如果并见有头痛的现象，则说明邪气在半表半里之间，可以用小柴胡汤解表化里，和解少阳。如果患者有烦热，但不并见头痛的症状，就说明患者此时已在病情消耗中出现因中气不足，肺气虚弱，故稍事劳累，即出现低热，此时应予以三物黄芩汤治疗。这类虚热现象同样经常出现在患有慢性消耗性疾病和各类失血后的患者中，应引起注意。
四
我的思考是，此方是一首治疗烦热证的高效方。此类症状以妇人多见，但男性亦不少见。其病机为既有邪热内伏之实邪，又有阴津耗损之阴虚血燥，属于虚中挟实之证。
由此说，在治疗时不可单用苦寒清热之剂，以免伤损阴津，导致热必不除；亦不可单纯滋阴，因无去实热之作用，导致邪热不清而热仍不退。选择三物黄芩汤，既有苦寒之黄芩、苦参能清热，又配以生地凉血养阴，清热而不伤阴，邪热去则津液复，烦热自愈。
从临床来观察，女子产后，容易造成血亏阴虚。此时若感受风邪，入里化热，就容易出现四肢烦热。而烦热是选择此方的一个关键症状。当然，烦热亦可扩大来理解，焦虑、烦躁也属于烦热的范畴。病人表现为莫名其妙地烦躁不安，或自觉燥热，正如本文篇首的医案所述，症状颇多，但都可理解为“烦热”证的表现。
在出现烦热诸症时，病人或有头痛，或无头痛，都不影响应用本方。
另外，四肢发热，特别是手足心发热，亦可理解是烦热的征象。这种发热往往仅仅是一种感觉，而并不一定真的温度升高。我从临床观察到，有的病人在描述手心发热时，触其手心似乎并不太热。由此说，或有体温升高，或无体温升高，只要病人感觉烦热，即可应用此方。
当代大医柴浩然(1923-1993)老中医不仅擅用三物黄芩汤治疗产后虚热，而且还扩大运用于多种虚热疑难杂症。这个经验完全符合医理，非常值得我们临床学习。
五
三物黄芩汤原为妇科常用之方，但今时医家不断扩大其临床应用范围，且取得了可喜的成绩。以下列举诸家应用此方的经验，以资临床借鉴。
其一，治疗内伤发热，尤其是阴虚内热。
内伤发热病因繁多，病机复杂，治疗棘手。柴浩然教授即善于运用三物黄芩汤治疗五心烦热、夜半发热、午后低热、外阴灼热及两耳灼热等多种内伤发热疑难杂症。
有学者通过分析柴浩然老中医的处方用药，发现柴老所治病案均有阴虚内热的病机、药简力猛、根据阴虚与内热之偏盛决定黄芩与生地的用量等特点。比如，治疗辨证为水亏火盛、阴虚内热之五心烦热案，因病证虚热偏盛，首诊处方重用黄芩30g以达苦寒清热之目的。
另有报道，用三物黄芩汤治疗血瘀化热导致的手足心发热案例，此又取其清泻实热、化瘀散结之功。
有学者用三物黄芩汤治疗以手足心热为主要表现、辨证为邪热内伏、阴虚血燥证的春夏季节烦热症34例取得良效。
有学者将60例癌性发热病案随机分为中药组和对照组，分别运用三物黄芩汤和消炎痛栓进行干预，结果表明中药组疗效明显优于对照组。
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