“医保什么”？
“什么统筹”？
此类“马冬梅”式的对话在零售药店屡见不鲜。政策的迭代更新，使得消费者与药店人步入了一段认知转变的朦胧期。
自2018年挂牌成立至今，国家医保局围绕“集采”“双通道”、医保个人账户改革、医保门诊统筹、药品价格治理、线上医保刷卡等方面密集出台了诸多政策，旨在防止医保基金滥用情况的发生，促进零售药店、品牌工业的健康发展。
置身于医保政策执行的最前沿，一些医药零售企业在重重挑战与严格的政策监管之下，同样也在积极自主采取监管、培训等举措，彰显其对国家政策的积极回应，以及对广大消费者的关怀。
难！难在何处？
解决问题之前要先发现问题。在当前医保政策不断变化的背景下，零售药店面临的主要合规挑战是什么？在配合国家医保局的一些相关改革的过程当中遇到了哪些困难？这是我们需要提出来的。
2024年，我国药店行业的规模已蔚然壮大，成功跨越70万间大关。众多头部连锁企业凭借其广泛的地理覆盖与超万间的门店数量，在经营领域展现出了非凡的影响力。然而，随着企业规模的急剧扩张，一系列管理执行层面的挑战也随之浮现。尤为突出的是，员工基数庞大且基层员工流动性较高的问题，这给企业在持续、全面地推行标准化管理方面带来了诸多困难与考验。
首先是政策解读的复杂性，特别是当政策涉及多个部门或跨地区时，需要花费更多时间和精力去理解和消化。
二是内部流程的调整，如何在不影响药店日常运营的前提下，快速适应新的政策要求。政策在执行过程中，各地在解读和落实上存在差异。比如，门诊统筹政策在不同城市对于报销比例、起付线、支付范围的规定都有所不同，这就导致医保系统在设置和管控上要适应多种情况，增加了难度。同时政策更新频繁，每当有新政策出台，企业的医保系统都需要及时调整。
三是员工培训与管理也是挑战，员工数量多、素质有差异，保证他们准确理解和遵守医保政策不容易。
监管，如何做到上下一心？
医保基金，乃国民健康之基石。细微之处的医保违规犹如蚁穴溃堤，潜藏着引发重大危机的风险。企业作为医保体系中的关键一环，其角色与责任显得尤为重要，是维护行业秩序、保障公众利益的坚实防线。
国内一些头部连锁企业在积极发挥着自己的作用。比如在信息化监控方面持续开展药品追溯码应用，防止医保基金滥用；同时，建立内部审计与自查机制，即有标准化管理检查、监察及审计部门负责对业务操作进行监控、内部审核、风险评估和合规审查，及时发现和纠正潜在合规风险；另外，还会自主开发异常交易监测系统，通过数据分析技术及时发现并处理潜在的违规行为。
不过，庞大的企业规模要做到全面的医保合规，仅有企业层面的宏观监控似乎仍显不足。
事实上，在补偏救弊的工作中，一些企业同样注重员工的合规意识培养，比如建立匿名举报系统，鼓励员工主动报告潜在的管理和操作合规问题，相关部门再及时跟进并处理，不断完善管理要求，杜绝违规行为发生。
员工的素质决定了企业发展的长度与宽度，特别是医药零售行业，一线员工的专业度直接关系着客户数量及销售额结果。
《中国药店》在采访中发现，一些企业相当重视员工的素质培养，他们会定期进行政策解读和案例分析，帮助员工深入理解政策精神，同时，邀请医保部门来企业开展专场培训，组织门店员工反复观看培训直播回放视频。在此基础上更开发了在线学习模块，方便员工随时随地学习新的医保政策，把员工对医保政策的遵守情况和学习效果纳入绩效考核，和薪酬、晋升挂钩，并且设立了奖励机制，对在医保服务合规方面表现突出的员工进行表彰和奖励，以此提高员工的积极性和重视程度。
传播，让政策向群众中走去！
很多消费者对医保政策的变化并不敏感，也不清晰，在支付环节因为信息不对称而误会药店工作人员的情况时有发生，一定程度上会影响企业的品牌声誉，并有可能给消费者带来经济损失。因此，积极向消费者普及最新医保政策也成为零售企业的重要工作。
比如为消费者提供多种便捷服务——在药店内设置专门的医保咨询窗口，安排专业人员解答报销政策、流程、范围等问题；制作简洁明了的医保报销宣传资料，放在显眼位置供顾客取阅，内容有常见问题解答、报销流程图示等；对于不熟悉报销流程的顾客，工作人员热心协助其办理报销手续，指导填写表格、准备材料，提高报销效率和成功率。
当然，在服务领域，自己说好不算好，负责的企业会定期收集消费者的反馈意见，不断优化服务流程、提高服务质量，以此获得良好的口碑。
致力于国民健康的企业，除了专注于自身经营，更应在社会发挥自己应有的影响力，某头部连锁医保管理负责人表示：“我们会与新闻媒介机构合作，适时开展专题新闻报道，为社会大众传递和解读相关政策，帮助大众正确理解与认知政策，以带动消费者在医保消费中信息对称，合规买卖。”
医保基金，承载着维护民众健康的重要使命。展望未来，医保政策必将继续朝着更加科学、合理、高效的方向发展，旨在为人民群众提供更全面、更优质的医疗保障服务。然而，随着政策的不断演进，药店行业也必须增强自主监管意识，并建立更为完善、科学的纠错机制，以适应政策变化带来的挑战，确保在保障国民健康的同时，推动行业的持续健康发展。
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