作者：周治宇
早在1977年，德国学者Peter Kramer就提出了连续性动-静脉血液滤过（CAVH）技术，并以此抢救肾衰竭患者。随着科学技术的发展，逐渐出现了连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等模式，主要是以静脉-静脉血液滤过为主的血液净化技术。血液净化模式多样性，可分为间断性肾脏替代治疗和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。其中，CRRT是指持续缓慢的清除体内的水分及毒素，用以替代肾脏功能，至少每天24小时持续进行。目前临床使用的CRRT模式主要有CVVH、CVVHD和CVHDF。CRRT的临床适应证包括：①肾脏疾病：酸碱失衡，严重电解质紊乱，急性肾衰竭（ARF）、慢性肾衰竭（CRF）、肾性水肿、急性肾损伤（AKI）[伴血流动力学不稳定、心功能不全、高分解代谢]；②非肾脏疾病：肺水肿，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症/脓毒性休克、肝衰竭、高脂血症、各种药物/毒物中毒等。此项技术更多用于肾功能不全患者。其优势在于维持血流动力学稳定、及时清除代谢产物、不断清除炎性介质、维持内环境、纠正水/电解质/酸碱失衡等。
ARDS是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，由肺炎、非肺部感染创伤、输血、烧伤、误吸或休克等危险因素诱发，由此造成的损伤导致肺血管和上皮通透性增加，肺水肿和重力依赖性肺不张，这些会导致通气肺组织的减少。其临床特征为低氧血症和弥漫性影像学阴影，伴分流增加、肺泡死腔增加和肺顺应性降低。ARDS是由多种病因直接或间接作用于肺组织造成，最常见的肺外危险因素是脓毒症、胰腺炎和创伤，而肺炎和吸入性是最常见的肺部危险因素，在所有的危险因素中，肺炎最常见。ARDS的病理生理机制：炎症因子和细胞因子引起反应失调，使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺泡上皮损伤及功能障碍，引起肺水肿及间质性肺水肿，进而导致氧交换弥散异常，发生低氧血症。此外，不恰当的机械通气（例如设置了过高的平台压），也可引起肺泡上皮损伤，进而引发ARDS。
2017年发表在Minerva Anestesiologica 杂志的脓毒症或ARDS患者使用CVVH进行血液净化的系统评价和荟萃分析纳入2845例患者, 将其分为常规治疗组和血液净化组。结果显示, 与常规治疗相比, 接受CVVH的患者死亡率显著降低。此外, CVVH组患者机械通气时间、ICU时间、28天死亡率均明显下降。所以, CRRT用于治疗ARDS有较好的应用前景。ARDS最主要的原因是炎症介质的作用，多项脓毒症相关研究报道CRRT对炎症介质和细胞因子有清除作用。2018年，国内学者发表了早期CRRT在重症肺炎集束化治疗中的应用研究，研究将ARDS患者分为常规治疗组和CRRT治疗组。结果发现：随着治疗时间的延长，与常规治疗组比较，CRRT治疗组治疗3天起PCT、TNF-α均明显降低，CD4+比例明显升高；IL-6变化稍滞后，治疗5天起CRRT治疗组较常规治疗组明显降低。此外，也有多项研究探讨了CRRT在ARDS治疗中对炎症因子的清除作用。2023年发表在Critical Care 杂志的一项系统评价和荟萃分析汇集了14项研究的数据，涉及695例患者。脓毒症患者在CRRT期间使用oXiris滤波器进行治疗可能与较低的28天、14天和7天死亡率、乳酸水平、SOFA评分、去甲肾上腺素剂量和更短的ICU住院时间有关。然而，由于证据质量低或极低，oXiris滤波器的有效性仍不确定。此外，在90天死亡率、ICU和住院死亡率以及住院时间方面未观察到显著差异。2015年我国学者在Am J Med Sci 杂志发表的研究表明，早期开始CRRT与ARDS患者良好的临床结果相关，这可能与CRRT降低血清和肺泡灌洗液（BALF）中TGF-β1水平有关。但该研究也提及需要大型多中心研究来进一步验证CRRT在ARDS患者群体中的最佳应用。2020年Critical Care杂志发表了一项关于COVID-19合并AKI的回顾性分析，该文提出，COVID-19尿分析异常（以尿蛋白为主）和肾功能不全（尿素氮和肌酐逐渐升高）的发生率较高，AKI与COVID-19患者的严重程度和预后密切相关。在COVID-19合并AKI的患者中约有14%需要CRRT治疗。但该文并未提及COVID-19患者是否需要早期CRRT治疗。2019年国家卫健委提出的COVID-19诊疗方案中也提到，对ARDS患者可以考虑使用CRRT，但并没有明确指出应该早期使用还是出现AKI时使用。在ARDS患者中，由于炎症介质释放会导致肺血管通透性增加、内皮屏障被破坏等，故而使肺更容易出现非心源性肺水肿。在治疗过程中，我们既要照顾到肺水肿的情况，又要关注患者各个脏器（尤其是心脏）的灌注情况，所以液体管理尤为重要。选择最佳的液体策略（包括液体的数量和类型）是ARDS管理中最大的临床挑战之一。在ARDS初期，我们需要借助超声对患者进行容量评估，判断患者是否需要进行液体复苏，以及选择限制性液体管理策略还是开放性液体管理策略，以保证心血管及各个器官的灌注。复苏12小时后，需要对中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScVO2）、静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pv-aCO2）等进行再次评估。所以在ARDS治疗过程中，对于肺水肿和血流动力学而言，需要动态管理。2006年N Engl J Med 杂志发表了一项随机对照研究，将患者分为限制性液体管理策略组和开放性液体管理策略组。结果发现两组患者60天死亡率并无明显差异，但与开放性液体管理策略相比，限制性液体管理策略明显缩短了机械通气时间以及住ICU天数，改善了患者的氧合，并且不增加患者其他脏器功能不全的发生率。这就提示我们，在ARDS病程中，我们需要采取何种液体管理策略。2016年Biomed Res Int 杂志发表了一项前瞻性非盲单中心随机研究，该研究将患者分为CRRT组和常规治疗组，并且以CRRT为导向进行液体管理。研究发现：与常规治疗组相比，治疗开始后48小时和72小时，CRRT组患者的血管外肺水指数（EVLWI）呈明显下降趋势，并且患者使用血管活性药物的剂量也逐渐减少。这就提示我们: 在ARDS治疗过程中, CRRT对患者的循环状况和肺水肿有明显的改善作用, 而且患者的氧合、肺顺应性、平台压也逐渐趋于改善, 考虑可能与患者肺水肿逐渐改善有一定关系。是不是所有的ARDS患者都应该采用限制性液体管理策略？FACTT研究的二次分析表明，液体管理策略对弱炎症反应亚表型和强炎症反应亚表型患者的90天死亡率有显著不同的影响。对于弱的ARDS患者，如果采取限制性液体管理策略，90天死亡率是26%，采用开放性液体管理策略的90天死亡率是18%。而对于强的ARDS患者，采取限制性液体管理策略，90天死亡率约为40%；采取开放性液体管理策略，90天死亡率为50%。ARDS表型不同，液体管理方式也不同，精确化的液体管理对ARDS患者非常重要，甚至有可能会控制每小时的出入量。所以CRRT刚好可以针对ARDS患者进行动态管理，例如在特定时间内增加或减少超滤量，甚至可以实现零平衡，这样就可以更好地对ARDS患者进行液体管理。CRRT除了能够清除炎症因子和细胞因子，改善肺水肿，维持循环稳定以及脏器功能支持（例如对肾脏的支持作用）等，还可以纠正电解质紊乱和酸中毒，使机体保持内环境稳定，这些作用减轻了肾特异性损伤以及随后的非肾器官损伤，进而提高整体生存率。尽管CRRT有诸多有利之处，但在其临床应该过程中仍需要关注一些问题：①抗凝方式的选择：肝素是CRRT应用最为广泛的抗凝剂，但它会增加患者的出血风险并可能导致肝素相关血小板减少症的发生。KDIGO指南建议CRRT首选枸橼酸抗凝，有枸橼酸禁忌证的患者选用肝素抗凝；对于高出血风险患者也应首选局部枸橼酸抗凝，有禁忌证者才考虑肝素抗凝。②时机的选择和对预后的影响：ARDS患者在早期还是晚期进行CRRT治疗，目前为止还没有定论。既往也有研提示可以考虑早期CRRT治疗，尤其是一些高炎症反应状态患者，例如体温居高不下，炎症反应较重的患者等。但同时也有文献支持出现AKI后再进行CRRT治疗。所以，CRRT时机的选择和对预后的影响也是未来研究的方向。③关注导管相关并发症和体外循环风险。④与ECMO联用、与体外二氧化碳清除（ECCO2R）技术联用。⑤注意使用过程中药物剂量的调整。ARDS病死率高，治疗难度大，CRRT能清除炎症介质和细胞因子，从而干预病情的进展，减少多脏器损伤。同时CRRT还能减轻肺水肿，进行精确的容量管理，保持内环境稳定，改善肾脏功能、呼吸功能及循环功能。影响危重症患者预后的因素繁多，需要采取综合治疗手段，因此更需要CRRT的支持。[1] Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Forty-year Anniversary[J]. Int J Artif Organs, 2017, 40(6):257-264.[2] Bellomo R, Ronco C, Mehta R L. Nomenclature for continuous renal replacement therapies[J]. Am J Kidney Dis, 1996, 28(5):123-132.[3] Ronco C, Bellomo R. Continuous renal replacement therapies: the need for a standard nomenclature[J]. Contrib Nephrol,1995, 116:28-33.[4] Yessayan L, Yee J, Frinak S, et al. Continuous renal replacement therapy for the management of acid-base and electrolyte imbalances in acute kidney injury[J]. Adv Chronic Kidney Dis, 2016, 23(3):203-210.[5] Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, et al. Tonelli M. Alberta Kidney Disease N. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review[J]. JAMA, 2008, 299(7):793-805.[6] Rosner MH, Ostermann M, Murugan R, et al. Indications and management of mechanical fluid removal in critical illness[J]. Br J Anaesth, 2014, 113:764-771. [7] Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients[J]. N Engl J Med, 2009, 361(17):1627-1638.[8] Patel N, Bayliss GP. Developments in extracorporeal therapy for the poisoned patient[J]. Adv Drug Deliv Rev, 2015, 90:3-11.[9] Stadlbauer V, Wright GA, Jalan R. Role of artificial liver support in hepatic encephalopathy[J]. Metab Brain Dis, 2009, 24(1):15-26. [10] Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, et al. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2024, 209(1):37-47.[11] Bos LDJ , Ware LB. Acute respiratory distress syndrome: causes, pathophysiology, and phenotypes[J]. Lancet, 2022, 400(10358):1145-1156. [12] Zimmerman GA, Albertine KH, Carveth HJ, et al. Endothelial activation in ARDS[J]. Chest, 1999, 116(1 Suppl):18S-24S.[13] Millar FR, Summers C, Griffiths MJ, et al.The pulmonary endothelium in acute respiratory distress syndrome: insights and therapeutic opportunities[J]. Thorax, 2016, 71(5):462.[14] Abadie Y, Bregeon F, Papazian L, et al. Decreased VEGF concentration in lung tissue and vascular injury during ARDS[J]. Eur Respir J, 2005, 25(1):139-146. [15] Short K R, Kasper J, Aa S V D,et al. Influenza virus damages the alveolar barrier by disrupting epithelial cell tight junctions[J]. Eur Respir J, 2016, 47(3):954-966.[16] Juss J, Herre J, Begg M, et al. Genome-wide transcription profiling in neutrophils in acute respiratory distress syndrome[J]. Lancet, 2015, 385 Suppl 1:S55. [17] Lefranais E, Mallavia B, Zhuo H, et al. Maladaptive role of neutrophil extracellular traps in pathogen-induced lung injury[J]. JCI Insight, 2018, 3(3):e98178.[18] D'Alessio FR, Tsushima K, Aggarwal NR, et al. CD4+CD25+Foxp3+ Tregs resolve experimental lung injury in mice and are present in humans with acute lung injury[J]. J Clin Invest, 2009, 119(10):2898-2913.[19] Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[C]//International Conference of the, 2000.[20] Balk RA. Lower Tidal Volume Ventilation and Plasma Cytokine Markers of Inflammation in Patients With Acute Lung Injury[J]. Crit Care Med, 2005, 33(1):1-6; discussion 230-2. [21] Putzu A, Fang MX, Boscolo BM, et al. Blood purification with continuous veno-venous hemofiltration in patients with sepsis or ARDS: a systematic review and meta-analysis[J]. Minerva Anestesiol, 2017, 83(8):867-877.[22] 徐俊马, 赵杰, 贾晓民, 等. 早期连续性肾脏替代治疗在重症肺炎集束化治疗中的应用[J]. 中华危重病急救医学, 2018, 30(3):246-250. [23] Wang G, He Y, Guo Q, et al. Continuous renal replacement therapy with the adsorptive oXiris filter may be associated with the lower 28-day mortality in sepsis: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2023, 27(1):275. [24] Bateman RM, Sharpe MD, Jagger JE, et al. Early Initiation of Continuous Renal Replacement Therapy Improves Clinical Outcomes in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Crit Care, 2016, 20(Suppl 2):94. [25] Yang X, Jin Y, Li R, et al. Prevalence and impact of acute renal impairment on COVID-19: a systematic review and meta-analysis[J]. Critical Care, 2020, 24(1):356.[26] Vignon P, Evrard B, Asfar P, et al. Fluid administration and monitoring in ARDS: which management?[J]. Intensive Care Med, 2020, 12:2252-2264.[27] Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR. Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury[J]. N Engl J Med, 2006, 354(24):2564-75.[28] Meng JB, Lai ZZ, Xu XJ, et al. Effects of Early Continuous Venovenous Hemofiltration on E-Selectin, Hemodynamic Stability, and Ventilatory Function in Patients with Septic-Shock-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Biomed Res Int, 2016, 2016:7463130. [29] Famous KR, Delucchi K, Ware LB, et al. Acute Respiratory Distress Syndrome Subphenotypes Respond Differently to Randomized Fluid Management Strategy[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 3:331-338. ![]()
重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科主治医师，从事一线临床工作9年，擅长呼吸危重症的救治，发表SCI及核心期刊论文数篇。学术任职：重庆市医师协会肺血管病及肺血管介入学组委员。
更多【呼吸e站—经典推荐】相关内容请扫码或点击文末“阅读原文”查看更多。
本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
