作者：晁灵善
单位：河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学科
患者男性，37岁，主因间断咯血2天入院。患者于2天前无明显诱因出现咯血，量约100 ml，间断出现。就诊于当地医院，应用多种止血药物不见好转，为求进一步诊治而入我院。既往6年前因动脉导管未闭行介入手术治疗，吸烟20年，每日约20支。入院后出现危及生命的咯血，量超过1000 ml，给予紧急气管插管，接呼吸机辅助通气。血气分析：pH 7.050，PaCO2 61.6 mmHg，PaO2 56.9 mmHg，Lac 6 mmol/L，给予扩容纠酸治疗。患者血红蛋白（Hb）由122 g/L（急诊查）降至89 g/L（咯血当天）。插管后转入RICU继续治疗。转RICU后呼吸机压力支持30 cmH2O，潮气量波动于300 ml。复查血气：pH 7.139，PaCO2 78.4 mmHg，PaO2 60.1 mmHg。支气管镜检查提示：左主支气管活动性出血，并向右侧引流，支气管各叶段分支散在陈旧性出血。患者咯血前胸部CT示：（肺窗）皮下气肿，纵隔气肿，无明显气胸，主动脉明显增宽，可见动脉导管未闭封堵器，气管血管束周围气肿明显。纵隔窗：主动脉明显增宽，动脉导管未闭封堵器一端在主动脉外缘，长期刺激下出现周围组织增生，同时左主支气管相对受压变窄，靠下位置有一支气管动脉给左肺供血。大咯血
大咯血(massive hemoptysis)的定义目前并未统一, 从200ml/24h到1000ml/24h, 24 h大于500 ml或单次咯血100 ml以上。国外提出一个概念—危及生命的咯血(life-threatening hemoptysis), 指咯血伴有气体交换异常或血流动力学不稳定而需要紧急复苏治疗。在2018年《新英格兰医学杂志》发表的一篇个案报道中，患者因慢性心力衰竭入ICU，入院第1周出现咯血，之后开始剧烈咳嗽，最严重时甚至咯出右边整个支气管树状血块。这也说明，咯出来的血仅是一少部分，没有咯出的肺内积血往往可能更致命。如果发生危及生命的咯血需要经气道介入封堵患肺单肺通气，防止窒息。图源：N Engl J Med, 2018, 379(22):2151.
2020年Chest杂志发表的《大咯血的管理》一文提到，如果咯血来自右肺，可以将气管插管推到左主支气管，依靠左肺通气，使右肺出血无法进入左肺，为后续诊治提供机会。如果咯血来自左肺，能否将气管插管推到右主支气管呢？因为右上肺的开口比较靠前，如果气管插管推到此处，气囊也可能正好将右上肺封住。如此一来，单靠右中肺和右下肺不足以支持通气。推荐经气道球囊封堵左主支气管，单独依靠右肺通气。对于双腔管熟练插管的医生，可以应用双向气管插管，可以使双肺分别通气，但这不利于咯血患者血凝块的清除。有条件的中心可以用硬镜止血和清理血凝块。2023年我中心应用气道介入球囊封堵止血后栓塞的方法救治了9例活动性出血患者。图源：Chest, 2020, 157(1):77-88.
气道介入封堵患肺单肺通气
本例患者依靠双肺通气的情况下pH仅有7.1左右，PaCO2接近80 mmHg。如果进行单肺通气，同时合并严重的纵隔气肿和皮下气肿，无法维持通气。所以紧急ECMO进行短期生命支持。应用无抗凝ECMO支持后，紧急行支气管动脉栓塞术。造影可见左、右共开口的支气管动脉，左侧支气管动脉给左舌叶供血。用颗粒栓塞剂将左侧支气管动脉栓塞。术后应用支气管镜清理左主支气管内血栓后无活动性出血，5天后停用ECMO支持。术后1周行气管切开逐渐停用呼吸机。患者影像学检查结果
2019年日本学者报道了一个病例，患者是一名68岁男性，在外科手术后接受机械通气和体外循环（V-A ECMO），右肺下叶前段和右肺中叶在ECMO抗凝期间出血。治疗团队将右肺上叶前段和右肺中叶用橡胶管塞住后没有明显的活动性出血。该患者不适合支气管动脉栓塞术，所以采用段支气管闭塞方法止血。内镜检查结果
图源：Intern Med, 2019, 58(2):267-269.图源：Intern Med, 2019, 58(2):267-269.2022年日本学者又报道了一例肺结核危及生命的咯血应用ECMO支持后行血管介入治疗病例，患者是一名26岁男性，因大量咯血伴肺结核而出现严重呼吸衰竭。在V-V ECMO支持下成功进行经导管动脉栓塞术，栓塞后用气管镜钳夹等清理气道内血凝块，患者最终也顺利撤离ECMO。
经导管动脉栓塞术的影像学检查；A为右支气管动脉,，B为左支气管动脉，C和D为右肋间动脉。在每个出血点（蓝色箭头）成功进行经导管栓塞术。
图源：Intern Med, 2022, 61(23):3611-3615.
对于多数大咯血患者，可以采用经气道介入球囊封堵患肺单肺通气、防止窒息，但在单肺通气无法支持的情况下，可应用ECMO短期生命支持治疗。对于ECMO支持过程中出现咯血的患者，可以用血管栓塞的方法，也可以考虑肺段封堵的方法进行止血。其次，做支气管动脉CT血管成像（CTA）与肺动脉CTA需要提前规划手术入路。最后，要进行规范的体循环介入（支气管动脉栓塞）与肺循环介入止血。2022年欧洲心血管和介入放射学会（CIRSE）发布了支气管动脉栓塞实践标准，其中明确提出，如果患者有机会，尽量完善血管CTA来进一步评估出血的可能位置以及支气管动脉可能的开口。但对于生命体征不稳定的患者，优选经气道介入隔离出血，防治窒息。常规的支气管动脉起源于T5和T6胸椎水平之间的降主动脉，大约70%的支气管动脉都起源于此处。但有些异位起源的支气管动脉如果不做CTA则很难发现。此外，还有肺动脉来源的咯血。下图是葡萄球菌肺炎患者肺动脉分支破裂，形成了假性动脉瘤，后出现大出血，球囊封堵，在假性动脉瘤入口行栓塞治疗，也能起到很好的止血作用。下图是在基层医院做了房颤射频消融术的患者，两下肺静脉被消融后闭塞，两上肺静脉消融效果不佳，出现狭窄。这种肺静脉狭窄闭塞导致的咯血只能开通肺静脉，多数情况下不会再出血，如果还有出血，再进行支气管动脉栓塞术。注意不能直接行支气管动脉栓塞术，因为这样会导致支气管动脉供血区域的肺组织坏死。肺静脉狭窄闭塞导致咯血
规范的支气管动脉栓塞术要选择合适的栓塞材料。CIRSE发布的支气管动脉栓塞实践标准就提出，如果有可能，尽量选择直径在355～500 μm非球形颗粒栓塞剂。直径太小，可能会回流到体循环形成异位栓塞。如果支气管动脉和肺动脉的分流较大，也可以考虑用弹簧圈或大颗粒进行栓塞；如果分流不大，尽量避免使用弹簧圈进行栓塞。弹簧圈的费用相对较高，应用颗粒栓塞剂代替弹簧圈能够大幅度降低耗材费用，并提高止血成功率。大咯血的救治也需要危重症、气道介入、血管介入的团队协作。![]()
[1] Woodard GA, Wieselthaler GM. Cast of the Right Bronchial Tree[J]. N Engl J Med, 2018, 379(22):2151. [2] Davidson K, Shojaee S. Managing Massive Hemoptysis[J]. Chest, 2020, 157(1):77-88. [3] Charya AV, Holden VK, Pickering EM. Management of life-threatening hemoptysis in the ICU[J]. J Thorac Dis, 2021, 13(8):5139-5158. [4] Sakaguchi T, Kida H, Kanno Y, et al. Bronchial Occlusion with Endobronchial Watanabe Spigot for Hemoptysis in a Mechanically Ventilated Patient with Extracorporeal Circulation[J]. Intern Med, 2019, 58(2):267-269. [5] Araki T, Uehara N, Kamijo H, et al. Successful Rescue of Life-threatening Hemoptysis Caused by Pulmonary Tuberculosis Bridging with Extracorporeal Membrane Oxygenation[J]. Intern Med, 2022, 61(23):3611-3615. ![]()
晁灵善
河北医科大学第二医院 呼吸与危重症医学一科 主治医师，医学博士，河北省医学会呼吸分会秘书，河北省慢阻肺联盟秘书，参与河北省科技进步二等奖1项，河北省科技厅课题2项；专业方向：呼吸危重症、肺血管疾病介入诊疗。点击下方【阅读原文】查看往期大查房精彩内容。
本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
