食道压监测在无创和有创通气中的应用
文摘
健康
2024-12-12 07:02
北京
作者：姜志明
单位：山东第一医科大第一附属医院（山东省千佛山医院）重症医学科食道压监测是一种评估呼吸力学的微创监测方法，通过在食道内放置一根带气囊的导管来监测食道内压力的变化，间接反映胸膜腔内压力的变化。食道压监测主要用于需要评估呼吸运动过程中，呼吸系统各组分的力学特性、做功以及人机同步性的情况。通过食道压监测可以指导无创通气，防止延迟插管；滴定呼吸支持水平（肺保护、膈肌保护）；滴定呼气末正压；识别人机同步；监测呼吸肌做功，优化氧输送；识别困难脱机原因等。食道是一条长约25 cm的肌性管道，仅在吞咽时发生运动，能较好地传导胸腔内的压力。研究发现：食道压和胸膜腔内压绝对值近似，食道压和胸膜腔内压变化保持一致。因此，临床将食道压用来近似代替胸膜腔内压，从而计算相应的跨肺压。通过食道压监测和计算跨肺压，有助于优化呼吸力学评估。首先，我们需要对呼吸力学有充分的认识。呼吸系统驱动力包括跨肺压（作用于肺泡）和跨胸壁压（作用于胸壁）。跨肺压包括吸气末跨肺压、呼气末跨肺压、跨肺驱动压。跨肺压是气道压与胸腔压力的差值。我们用食道压代替胸腔压力，因为肺泡开放驱动力过高，也就是跨肺驱动压过高，很容易导致肺损伤。跨肺压能够更加精准地评估可能产生的肺损伤。2013年N Engl J Med 杂志发表的文章显示，演奏小号的音乐家（肺泡压=150 cmH2O，胸腔压=140 cmH2O，跨肺压=10 cmH2O）通常不会将肺吹破，但对于有明显呼吸窘迫的无创通气患者（肺泡压=10 cmH2O，胸腔压=-15 cmH2O，跨肺压=25 cmH2O），就容易产生过高的跨肺压，导致肺损伤。图源：N Engl J Med, 2013, 369(22):2126-2136.食道压在整个机械通气过程中都具有重要的临床价值。在机械通气初始阶段，可用于指导肺保护、膈肌保护、滴定呼吸支持水平；在机械通气中间阶段，可以监测呼吸肌做功，优化氧输送；在撤机阶段，通过食道压监测可以评估识别人机不同步；撤机成功后，如果转为无创通气，也能够监测呼吸努力，预测无创通气成功与否，以及是否需要再插管。食道压监测可用于预测无创通气的成败。研究发现，无创通气2小时，食道压摆动（∆Pes）≤10 cmH2O，预测无创通气失败。食道压还可以指导PEEP设定，降低ARDS患者死亡率。EPVent-2研究显示：呼气末跨肺压±2 cmH2O，ARDS患者存活率更高。在ARDS机械通气中，食道压监测可指导呼吸机参数设置。首先通过呼气末跨肺压进行PEEP滴定。为了维持肺泡开放，通常将呼气末跨肺压控制在0～2 cmH2O。然后，通过监测跨肺驱动压（∆PL）进行潮气量的滴定；逐渐降低潮气量，使得目标∆PL<10～12 cmH2O。最后，通过顺应性法计算吸气末跨肺压（PL,end-insp），PL, end-insp=Pplat×EL/Ecw，目标PL, end-insp<20 cmH2O，这样更有利于肺保护策略的实施。图源：Eur Respir Rev, 2023, 32: 220186.食道压监测可以识别人机不同步：①切换延迟：由于在吸气末端（虚线垂直线）吸气肌肉突然放松，观察到气道增加，气流急剧减少（箭头）；②双触发：呼吸机连续两次送气，却仅有一次有效的吸气努力；③反向触发：机器呼气后发生反向触发送气；④切换过早：吸气努力还在维持，呼吸机已经停止送气；⑤无效触发：患者有吸气努力，但不足以触发呼吸机送气。图源：Intensive Care Med, 2016, 42:1360–1373.除了肺保护，重度ARDS患者还需要兼顾膈肌保护。我们可以通过监测胃内压计算跨膈压，实施膈肌保护性性通气。首先监测膈肌努力，目标跨膈压：5～15 cmH2O，P0.1 >1 cmH2O，Pocc -20～-6 cmH2O，膈肌增厚率15%～40%。膈肌做功不足时，应降低镇静、避免高碳酸血症，降低呼吸机支持力度，必要时进行膈肌起搏。膈肌做功过高时，需重新滴定支持力度、流速与PEEP，优化镇痛镇静，如有机械循环辅助应增加气流速。以上目标达成后，维持人机同步，监测呼气流速，减少呼气对抗。最后，根据循证医学依据序贯撤机。图源：Intensive Care Med, 2024, 50(9):1509-1512.食道压监测的适应证有: ARDS, 肥胖+有创通气, 胸廓畸形+有创通气, 人机不同步, 脱机困难等。严格来讲, 食道压监测没有绝对禁忌证, 只有相对禁忌证, 包括未经控制的出凝血功能障碍, 严重的血小板减少, 鼻腔外伤、鼻咽肿物或急性炎症, 食管静脉曲张、上消化道出血等。（1）用物准备：食道内测压管、2～5 ml空针、三通、延长管、压力传感器、专用模块；检查气囊是否漏气。不同厂家的二代食道内测压管均可准确测量周围压力，最佳充盈容积略有差异。食道内测压管分为三个腔，绿色的是食道压采样口，红色的是胃内压采样口，分别对应食道压气囊和胃内压气囊，相应的采样口与呼吸机相连，从而测定相应的压力。![]()
（2）置管：选择与呼吸机匹配的食道内测压管，检测其气囊气密性，润滑导管外壁(有导丝的需润滑后插入管腔)。计算置管深度NEX(鼻尖-耳垂-剑突下, 经鼻约55 cm，经口约40 cm)。将测压管经鼻或经口置入相应刻度，通过抽出胃液或气过水声等方法确保测压管在胃内。（3）连接呼吸机、气囊充气：测压管连接呼吸机；辅助压接口E（绿色）用于食道压测量，计算跨肺压（跨肺压=气道压－食道压）；辅助压接口G（红色）用于胃内压测量，计算跨膈压（跨膈压=胃内压－食道压）。按照推荐充气量，用注射器经三通口给球囊通气。连接三通将气囊空气抽空；压力调零，三通通向空气时，食道压为0；打入最大气体容积然后回抽至目标容量，按照说明书充气。（4）定位：在食道压图像上寻找心跳切迹。气囊位于食道中下2/3时能够较准确地反映胸腔内压，其他位置心脏和肺对食道的压迫更明显，可能导致监测的食道压过高，从而高估胸腔内压。缓慢回撤（每次移动均需排气并重新充气），直至出现心跳切迹。通过呼气阻断试验确定气囊位置。控制通气下呼气屏气3～5 s，按压胸廓可观察到气道压与食道压同步变化，记录两者变化比值，△Paw/△Pes＝0.8～1.2时，固定导管。（5）确定最佳气囊充盈容积：注气过多，会高估气囊周围压力；注气不足，使周围压力传导不佳，低估气囊周围压力。理想状态是气囊充分膨胀，但不存在弹性回缩力。推荐范围内给气囊不断充气, 寻找食道压相对稳定的气囊工作容积, 选择呼吸周期Pes变化值(吸气末和呼气末差值)最大的最小充盈容积为最佳气囊充盈容积。（6）固定、监测、维护与拔除：确认位置后拔出导丝，参照普通胃管操作固定；置管时间较长时需注意口鼻腔黏膜有无损伤出血；无辅助压监测需求时，需将气囊放气。每次开始监测时，需重新校零、充气、定位。心跳切迹：部分可通过改变体位或调整导管位置后改变。食道挛缩：不定期出现，可导致基线漂移，通常几个呼吸周期后自行消失，避开这段时间即可。对于使用带胃管的食道测压管的患者，即使不再需要进行辅助压监测，导管依然可以保留用于鼻饲，参照胃管管理。（7）数据获取与解读：在控制通气时，可以监测吸气末跨肺压（20～25 cmH2O）、呼气末跨肺压（±2 cmH2O）、跨肺驱动压（≤10～12 cmH2O）指导肺保护。在辅助通气/自主呼吸时，可以通过监测动态跨肺驱动压评估呼吸努力。在无创通气中，可通过食道压摆动（≤10 cmH2O）预测无创通气失败。[1] Akoumianaki E, Maggiore SM, Valenza F, et al. The application of esophageal pressure measurement in patients with respiratory failure[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 189(5):520-531. [2] Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury[J]. N Engl J Med, 2013, 369(22):2126-2136. [3] Tonelli R, Fantini R, Tabbì L, et al. Early Inspiratory Effort Assessment by Esophageal Manometry Predicts Noninvasive Ventilation Outcome in De Novo Respiratory Failure. A Pilot Study[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2020, 202(4):558-567. [4] Sarge T, Baedorf-Kassis E, Banner-Goodspeed V, et al. Effect of Esophageal Pressure-guided Positive End-Expiratory Pressure on Survival from Acute Respiratory Distress Syndrome: A Risk-based and Mechanistic Reanalysis of the EPVent-2 Trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2021, 204(10):1153-1163. [5] Jonkman AH, Telias I, Spinelli E, et al. The oesophageal balloon for respiratory monitoring in ventilated patients: updated clinical review and practical aspects[J]. Eur Respir Rev, 2023, 32(168):220186. [6] Mauri T, Yoshida T, Bellani G, et al. Esophageal and transpulmonary pressure in the clinical setting: meaning, usefulness and perspectives[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(9):1360-1373. [7] Goligher EC, Damiani LF, Patel B. Implementing diaphragm protection during invasive mechanical ventilation. Intensive Care Med, 2024, 50(9):1509-1512. [8] Mojoli F, Iotti GA, Torriglia F, et al. In vivo calibration of esophageal pressure in the mechanically ventilated patient makes measurements reliable[J]. Crit Care, 2016, 20:98.![]()
姜志明
山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）重症医学科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师；中国抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会委员， 山东省卫生信息与健康医疗大数据学会重症医学专业委员会主任委员，山东省医学会重症医学分会副主任委员，山东省医学会肠外肠内营养学分会副主任委员，山东省医师协会重症感染医师分会副主任委员，山东省病理生理学会危重病医学专业委员会副主任委员。更多相关内容请扫码或点击文末“阅读原文”查看更多。
本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
