作者:陈淑靖
单位:复旦大学附属中山医院呼吸科
自1967年急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)被首次被描述,David G Ashbaugh和Thomas L Petty研究发现12例患者出现呼吸窘迫综合征,表现为急性发作的呼吸急促、低氧血症、各种刺激后依从性丧失;该综合征对通常的呼吸治疗方法没有反应。1988年,Murray等提出肺损伤评分,提高了临床对ARDS的认识。1994年,欧美共识会议(American European Consensus Conference,AECC)首次明确给出了急性肺损伤(acute lung injury,ALI)及ARDS的标准。2012年ARDS柏林定义是全球应用最广泛的定义,该定义将ARDS描述为是一种危及生命的非心源性肺水肿,可由多种肺内因素(肺炎、误吸等)或肺外因素(脓毒症、急性胰腺炎、外伤等)所诱发,可导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。临床医生对ARDS的诊断应该更多关注其核心诊断,即病因诊断。2016年发表的LUNG SAFE研究显示,35.8%的患者完全漏诊,轻、中、重度ARDS的识别率分别为51.3%、65.3%和78.5%。ARDS一直缺乏特异的诊断指标,患者在某特定时间内需要满足一系列临床标准才能诊断,胸部影像学改变是诊断ARDS的核心标准之一,而不同临床医生接受的培训不同、水平也不一致,导致对胸片或胸部CT的解读也不同;ARDS患者常伴有多种并发症且临床情况复杂多变,慢性潜在肺部疾病可能会影响胸部影像学或氧合指数结果。
研究发现,住院COVID-19患者ARDS发生率为33%;ICU中COVID-19患者ARDS发生率为75%;COVID-19患者ARDS死亡率为45%。COVID-19大流行也改变了ARDS诊断和治疗的固有模式。在COVID-19大流行中,接受经鼻高流量氧疗(HFNO)的患者几乎都是ARDS,在HFNO过渡到有创机械通气的COVID-19患者中,92.9%符合ARDS柏林定义的氧合标准,单独使用HFNO治疗的患者死亡率较低。接受HFNO治疗的双侧浸润的低氧血症患者可归为ARDS,并可识别早期急性肺损伤。所以,使用HFNO作为ARDS的诊断,可以在ARDS的早期阶段识别,降低死亡率。2023年5月,美国胸科协会年会上公布了ARDS全球新定义的摘要;同年7月,ARDS新定义在线发表;2024年1月,ARDS全球新定义全文发表于Am J Respir Crit Care Med 杂志,全球新定义的亮点或最大的变化是它的分类标准——分为非插管ARDS、插管ARDS以及根据资源变量修改的定义。具体如表2所示。患者女性,58岁。主诉:发热、咳嗽伴气喘10天,于2024年1月30日收入呼吸科监护室。2024年1月20日左右,10天前受凉后自觉有发热,体温未测,阵发性咳嗽,咳中量白黏痰,伴少许气喘。1月22日,当地社区服务中心行胸部CT(图1):左肺炎性病变,右肺上叶肺大泡,食管中下段高密度影,考虑术后改变,胆囊结石。予哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染、甲泼尼龙抗炎。仍有咳嗽气喘。2024年1月27日外院:血常规示WBC 8.7×109/L,NEU% 92.4%,CRP 167 mg/L,PCT 1.25 ng/ml,D-D 1.82 μg/ml。血气提示Ⅰ型呼吸衰竭。吸氧,比阿培南抗感染,甲强龙抗炎。鼻导管吸氧10 L/min胸闷气急明显,改BiPAP辅助通气。次日肺动脉CTA(图2):未见明显异常,两肺炎症较前增多,胸椎锥体、附件及两侧肋骨病变,转移瘤可能,纵隔淋巴结增大。肺部病灶进展,甲强龙加量。1月28日转至我院急诊。胸闷气促明显,无发热,少许干咳。血常规:WBC 11.6×109/L,NEU% 98%,LYM 2.3×109/L,Hb 112 g/L,CRP >90 mg/L,PCT 2.95 ng/ml,D-D 1.9 μg/ml,BNP 2292 pg/ml,A/G 27/23。ALT/AST 43/51 U/L,淀粉酶355 U/L,cTnT、肾功能均正常;甲流阳性。心电图:窦速。血气分析:pH 7.22,PaCO2 76 mmHg,PaO2 96 mmHg(FiO2 60%);胸片:两肺炎症渗出,弥漫病变(图3)。急诊予玛巴洛沙韦抗病毒,美罗培南抗感染,甲强龙80 mg抗炎,间羟胺升压,尼可刹米兴奋呼吸;白蛋白、氨基酸加强营养支持,保肝、护胃、维持水电解质平衡等;面罩接大呼吸机辅助通气SIMV 420 ml,PEEP 4 cmH2O,f 20次/min,FiO2 50%。1月29日复查血气:pH 7.45,PaCO2 44 mmHg,PaO2 94 mmHg(FiO2 50%)。仍有阵发性咳嗽,痰色白,胸闷气急。高血压病史5年,平时服用缬沙坦氢氯噻嗪胶囊,控制良好。6年前行食管癌手术,术后化疗6次,并局部放疗,因肿瘤进展口服安罗替尼1年余,近半年行卡瑞利珠单抗免疫治疗,末次用药时间为2024年1月13日。否认食物、药物过敏史;否认输血史;否认吸烟、饮酒嗜好;育有1子,配偶及子均体健;已绝经。T 36.5 ℃,P 111次/min,R 25次/min,BP 143/94 mmHg(间羟胺维持后改去肾上腺素),SpO2 95%~96%,ViO2 2~5 L/min,无创辅助通气(IPAP/EPAP 16/4 cmH2O);神志淡漠,精神萎靡,呼吸浅快,营养不良;双肺听诊呼吸音粗,可闻及散在湿啰音;心律齐,无杂音;腹软,肠鸣音2~3次/min;双下肢无水肿;全身皮肤及黏膜无黄染,无皮疹、红斑以及关节肿胀、畸形等。急性呼吸窘迫综合征,重症肺炎,Ⅱ型呼吸衰竭,心功能不全,肝功能不全,低蛋白血症,食管恶性肿瘤个人史,恶性肿瘤免疫治疗,已知病毒的流行性感冒,凝血功能异常,高血压病。根据ARDS全球新定义,ARDS患者可以是插管患者(柏林定义中的典型患者),也可以是接受HFNO治疗的非插管患者(全球新定义中的新类型),还可以是面罩吸氧患者(资源有限环境中的ARDS)。对于临床医生而言,诊断的目的是为了治疗。那么,ARDS诊断改变治疗策略吗?目前ARDS治疗和管理策略主要有四方面:呼吸支持治疗,原发病治疗(核心),液体管理,药物治疗。本病例存在以下问题:①肺内快速进展的病灶能用甲流来解释吗?似乎不太能,因为患者初始病灶是左下肺少许炎性渗出病灶,并且当时细菌性炎症指标升高。②肺内快速进展的病灶可能是某种特殊病原菌吗?是否需要进行肺泡灌洗或进行血NGS检测?③患者因肿瘤近半年采取免疫治疗,最后一次免疫治疗是2024年1月13日,距离此次发病较近,是否考虑肺内快速进展的病灶是免疫相关性肺炎?回溯患者的影像学(图4, 图5): 外院CTPA提示血管内没有血栓, 病灶不断增多, 并且发现食管支气管瘘; 在上气道入口处, 疑似也有不连续的表现。考虑可能为支气管食管瘘导致的病变。患者入RICU后胸片及腹部平片示(图6): 两肺炎症,较1月28日稍吸收好转;肠管积气扩张,肠梗阻。血气分析示:pH 7.51,PaCO2 38.9 mmHg,PaO270.3 mmHg,氧合指数较低。将BiPAP换成HFNO,呼吸浅快,诉胸闷;ROX指数为4.79,提示呼吸支持力度不够),于是换回BiPAP。与家属沟通,但家属对插管有顾虑。病原学:巨细胞病毒、EB病毒抗体均及新冠病毒均阴性;T-SPOT(A 0, B 0),肺炎支原体抗体IgM(-),IgG 59(+),G试验30,GM试验0.158。血培养(-)。
感染指标:CRP 136 mg/L,PCT 1.52 ng/ml。
血常规:WBC 14.9×109/L,Hb 109 g/L,PLT 188×109//L,NEU% 94.3%,LYM% 3.8%。
血气分析:pH 7.51,PaCO2 39 mmHg,PaO2 70.3 mmHg,HCO3- 30 mmol/L, SBE 6.67 mmol/L;BiPAP 16/4 (ViO2 2 L/min) P/F 242 mmHg。
KL-6 423 U/ml;IL-6 46.7 pg/ml(<3.4),IL-8 49 pg/ml,IL-10 8.1 pg/ml,IL-2受体977 pg/ml(223~710 pg/ml),IL-1β 23 pg/ml(<5 pg/ml),肿瘤坏死因子17.2 pg/ml(<8.1 pg/ml)。
cTnT 0.015 ng/ml,CK-MB 1.0 µg/L,肌红蛋白88 µg/L,BNP 1459 pg/ml。乳酸 2.6 mmol/L;D-D 5.7 μg/ml,纤维蛋白原712 g/L,PT 13.5 s,APTT 25.4 s,INR 1.13。
心超:(床旁)未见异常;下肢静脉彩超:双下肢深静脉血流通畅;肝胰未见异常。
TB/CB 7/3.7 μmol/L,AST/ALT 16/25 U/L,A/G 35/21,Scr 52 mmol/L, BUN 9.9 mmol/L。
Na 150 mmol/L,K 4.4 mmol/L,Cl 107 mmol/L。
CK 45 U/L,MB 28 U/L,MM 17 U/L。
随机血糖13 mmol/L,酮体+,淀粉酶1111 U/L,脂肪酶29 U/L。
抗核抗体 颗粒1:100,余包括ANCA等自身免疫抗体阴性。
HIV、RPR均阴性。
1月30日晚8点,患者出现恶心呕吐,呕吐物为胆汁样分泌物,呕吐后神志模糊。撤无创通气,接HFNO吸氧。复查血气,氧合指数146 mmHg,PaCO2 83 mmHg。再次与家属沟通同意插管,插管后立即气管镜检查:左右主支气管均可见黄色食物样残渣和泡沫样痰。予吸引清除,呼吸机辅助通气(FiO2 50%),患者血氧饱和度波动于95%~99%。病情相对稳定。
1月31日,气管镜下可见支气管食管漏口。支气管三维重建CT所示与外院胸部CT相符,有支气管食管瘘,且漏口面积较大(图7)。
留置鼻肠管接负压吸引胃肠减压,引流出大量气体,腹部胀气迅速得到缓解(图8)。随后行支气管镜下支架置入术,封闭漏口(图9)。该患者的核心问题是已经存在肺损伤和两肺弥漫性病变,下一步如何治疗?
患者左下肺新发病变,右上肺快速进展,并且这两处病变的性质从影像学来说并不一致。所以我们分别在左下肺和右上肺分别进行了肺泡灌洗,同时送检mNGS、细胞分类计数、微生物培养、常规测pH、生化测淀粉酶。
结果回示:左下肺淀粉酶139 U/L,pH 6,均偏低,考虑可能以胃酸为主;右上肺淀粉酶979 U/L,pH 7.5,可能以胆汁为主;血淀粉酶1111 U/L,胃管引流物淀粉酶18436 U/L。BALF NGS:甲型流感病毒(序列数13250),鲍曼不动杆菌(序列数17512)。BALF细胞分类计数:嗜中性粒细胞15%(<1%)。
抗感染方案:美罗培南继用+玛巴洛沙韦,我院药敏结果提示为耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,改多黏菌素B ivgtt+多黏菌素E甲磺酸钠雾化。
机械通气:P-SIMV;PC above PEEP/PEEP 15/5 cmH2O,FiO2 40%。
营养支持:肠外营养,输注白蛋白。
抑酸、抗氧化、化痰、保肝、维持水电解质平衡。
抗炎: 地塞米松2.5 mg qd×5天, 西维来司他钠0.2 g qd×12天。该患者BALF中有大量中性粒细胞浸润, 是使用西维来司他钠的良好指征。
治疗后,患者氧合指数不断升高,炎症指标CRP、IL-6、PCT、WBC显著下降(图10)。在用药治疗过程中,还要兼顾患者各脏器功能。监测发现患者肝肾功能指标变化均在可控范围,未见明显恶化(图11)。
随访胸部CT:1月31日、2月4日、2月8日、2月16日,肺内炎性渗出性病灶明显吸收(图12)。根据ARDS新定义所下的临床诊断一定不是临床医生的终点。原发病的诊断和治疗依然是ARDS治疗的核心,综合治疗是成功的关键。随着ARDS新定义的应用,未来诊断ARDS的患者例数会越来越多,对于不同患者,采取何种治疗手段能够带来最终的临床获益,需要更多的临床经验总结。
陈淑靖
复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师,医学博士,复旦大学附属中山医院呼吸危重症亚专科副主任;中国医师协会肺功能与临床呼吸生理工作委员会委员,中国研究型医院学会休克与脓毒症专委会委员,上海市医学会呼吸病学专科分会青年委会副主委、呼吸治疗学组副组长及危重症学组组员,上海市中西医结合学会呼吸诊疗专业委员会委员;主要研究方向为慢阻肺和急性肺损伤相关的临床和基础研究。主持国家青年科学基金项目1项,区科普创新项目和院级课题各1项,以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇。编著《肺栓塞》和《家庭呼吸支持》等系列科普图书。
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本文仅用于学术内容的探讨和交流,不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。