一次性支气管镜在RICU有必要吗？

作者：王可

需要注意的是，国际上通常认为共识是在指南制订过程中形成推荐意见的方法，而指南是指针对特定的临床情况、系统制订的帮助医务人员和患者作出恰当处理决定的指导性建议（1990，IOM），基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见（2011，IOM）。所以指南纳入的证据通常经过系统检索，质量较高，一般会对证据质量进行分级。而共识较少纳入证据或纳入的证据未进行系统检索，可对证据质量进行分级，也可不分。所以，从方法学或逻辑层面分析，这个问题仍然值得讨论。

《一次性支气管镜临床应用专家共识》意见1：一次性支气管镜具有无菌的特点。其中涉及“交叉感染”这一问题。在这条意见参考的文献中有一篇2020年发表的文献，该文献的分析结果表明，与可重复支气管镜相比，一次性支气管镜可以避免2.8%的感染风险。

《一次性支气管镜临床应用专家共识》意见2：一次性支气管镜的成本较低。共识中提及的成本包括购置成本、运营成本以及维修成本。该观点来源于2020年Mouritsen等发表在Anaesthesia 杂志的一篇荟萃分析，该文献通过微观成本分析发现，每次使用可重复使用支气管镜的总成本为249英镑，而一次性支气管镜的费用为220英镑。此外，成本效益分析表明，包括治疗感染的费用，传统可重复使用支气管镜每例患者的每次成本高达511英镑。通过这篇荟萃分析直接可以得出结论，即一次性支气管镜的成本较低。

《ICU一次性软性支气管镜应用专家共识》中对成本问题的描述则比较客观。该共识建议不同医疗机构根据需求和成本在选用可重复使用软性支气管镜和一次性软性支气管镜之间找到适当的平衡。并且指出，必须承认，关于支气管镜成本经济分析的研究很难达到穷尽性，在很大程度上取决于不同国别、地区的当地环境。不同的医疗运行模式、医疗资源充足程度、医疗技术水平、医疗保险制度等多因素均对选择造成影响。事实上一次性软性支气管镜使用成本仍然很高。该共识建议医疗机构应在充分认识既往研究结果的基础上根据自身实际情况个性化地作出决定，根据需求和价格谈判能力，在应用一次性软性支气管镜和可重复使用软性支气管镜之间找到适当的平衡。

笔者团队曾做过一项调查，其中一个问题是"根据您的实际经验，需要两次或以上支气管镜检查的患者人数占所有气管镜检查患者人数的比例大概是多少?"多数医生的答案是50%。也就是说，入住ICU的患者多数情况下并不能通过一次气管镜就能解决问题，可能需要两次甚至更多次气管镜检查。这种情况下，如果每次都选择一次性支气管镜，其成本会远远超过预期。但这一问题在共识中并没有讨论。

2022年发表在Pharmacoecon Open 杂志的一篇系统评价和荟萃分析对一次性支气管镜和可重复使用支气管镜进行了成本分析，文章指出：从医院管理的立场出发，可重复支气管镜平均费用为266美元，一次性支气管镜手术费用为289美元，两者之间没有显著的成本差异。根据手术量，盈亏平衡点为每家医院每年306次手术，每副可重复使用支气管镜每年39次。如果一家医院每年执行手术少于306次，每副可重复使用支气管镜少于39次手术，则一次性支气管镜更有可能将成本降至最低。也就意味着如果医院的支气管手术数量超过这个数字，那么一次性支气管镜的成本反而是高的。

2023年发表在Pharmacoecon Open杂志的另一篇系统评价和成本分析显示：每年少于756次气管镜操作或每副气管镜少于46次操作时，一次性支气管镜比可重复使用支气管镜更能降低成本。我们可以理解为，如果医院每年超过756次气管镜操作或每副气管镜超过46次操作，那么可重复使用气管镜的成本会更高。该文还指出，假设临床获益相当，在考虑大学医院和学术机构的高手术量和交叉感染的成本时，一次性支气管镜成本不会最小化。总之，从可重复使用气管镜转换为一次性气管镜的好处取决于各个医院年度手术量，预期交叉感染风险，以及支气管镜的购买价格。这篇文章也提示我们，每家医院的情况不同，在选择可重复使用支气管镜还是一次性支气管镜时，一定要考虑支气管镜在本医院使用"量"的多少。如果使用很少，可以选择一次性支气管镜；如果每天都使用或同一个患者会反复使用多次，推荐可重复使用支气管镜。

2023年发表的一篇文章分析了支气管镜检查相关感染和一次性支气管镜技术的发展，并对2018—2023年发表的几项一次性支气管镜的成本效益分析的荟萃分析和系统综述进行了讨论。该文章认为需要进行关于一次性软性支气管镜和可重复使用软性支气管镜比较的RCT研究，以确定这种潜在感染和成本降低是否不会以牺牲常规支气管镜和高级支气管镜检查程序和质量为代价。也就是说，当我们在选择可重复使用支气管镜和一次性支气管镜时，要考虑潜在感染问题和成本问题。重要的是，支气管镜操作的目的是插管、取异物，还是经支气管镜腔内超声（EBUS）、冷冻肺活检、硅酮支架等，我们要考虑这些操作的质量问题。

2024年Arch Bronconeumol 杂志发表的一篇文章总结分析了一次性支气管镜与可重复使用支气管镜的成本效益、交叉污染风险和环境影响。文章提及，从医院管理的立场考虑，可重复使用的支气管镜的价格很大程度上取决于每年进行的支气管镜检查次数，在每年进行1000次支气管镜检查的医院中，每次使用的成本最低。

文献表明：对于甲类传染病、活动性肺结核、HIV患者及危害公共安全的传染病或感染了某些对标准的消毒、灭菌等方法无法灭活的感染性病原体（如引起传染性海绵状脑病的朊病毒）的患者，一次性支气管镜是一种更安全的选择。2021年美国FDA推荐下列五种情况建议使用一次性支气管境：①存在多重耐药病原体；②无法反复清洗；③免疫低下人群；④COVID-19患者；⑤朊病毒感染患者。所以，《一次性支气管镜临床应用专家共识》推荐：对于传染性疾病、不明原因肺炎、多重耐药菌感染等，建议使用一次性支气管镜操作。此外，2017年发表的文献报道，使用一次性支气管镜可比可重复使用支气管镜获得更大的灌洗液回收量。对此观点，笔者认为还需慎重对待。

Zaidi等研究证实使用一次性软性支气管镜可以获得比可重复使用软性支气管镜更大的灌洗液量和相似的细胞产量和活力，而更好的液体量可能会减少术后胸膜炎性胸痛和咳嗽等不良反应。因此，《ICU一次性软性支气管镜应用专家共识》也建议在常规检查、吸痰、支气管肺泡灌洗术、指导气管插管和经皮气管切开时考虑应用一次性软性支气管镜。Zaidi等研究纳入的参与者都是健康志愿者，平均年龄23岁。研究结论：常规支气管镜获得的中位灌洗液量为124 ml，一次性支气管镜获得的中位灌洗液量为152 ml，两者比较差异具有显著性（P＜0.01）。但其他检查结果，例如总细胞获得量以及细胞活性，在两组之间没有统计学差异。

2017年《中华结核和呼吸杂志》发表的《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》就指出，对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防止在灌洗过程中感染的扩散，认为采用60～120 ml的灌洗剂量且分次灌洗是比较好的方法。这就说明，60～120 ml的灌洗量已经足够满足我们的临床需求，灌洗量太多反而有感染播散的风险。上述Zaidi等的研究是基于平均年龄为23岁的健康成人，但如果是老年患者，是否能耐受？别忘了，我们还有微生物宏基因组测序（NGS）技术。笔者比较了同一患者灌洗液和组织NGS的结果，最终发现：如果用组织标本进行NGS，检出的定植菌或污染菌比灌洗液标本中的更少。所以临床操作中，我们建议用经支气管镜肺活检术（TBLB）标本进行NGS或与灌洗液混合在一起，这样可能会获得更加准确的病原学信息。2023年国内学者在BMC Pulm Med 杂志发表了一项设计更加严谨的一次性支气管镜和可重复使用支气管镜的前瞻性对照研究。两组的常规检查时间、灌洗液回收率、活检时间、活检阳性率均无显著差异。

所以, "一次性支气管镜和可重复使用支气管镜灌洗液量"的问题仍需要更多RCT证实。

也有研究指出，对于多重耐药菌肺部感染及不明原因肺不张的危重症肺炎患者，建议选择一次性支气管镜进行吸痰、清除痰栓和痰痂。对于多重耐药问题，一次性支气管镜的确在一定程度上减少了耐药的产生。但这样就足够了吗？实际上，在使用一次性支气管镜操作过程中，由于操作人员和周围环境对其污染，感染传播的风险也始终存在。

笔者开展了一项问卷调查，其中一个问题是"您认为目前RICU中, 导致多重耐药微生物感染扩散风险增加的常见因素有哪些", 在回收的答案中，手卫生未达标占77.48%，没有单间隔离占78.38%，器械未专人专用占68.47%，无菌技术操作不规范占72.52%，医疗环境卫生不达标占65.77%，患者体液等标本污染医务人员占68.47%。这一结果也提示我们，上述问题都是需要在临床工作中改善之处。如果认为一次性支气管镜能百分之百地减少感染风险，显然是不切实际的。

《一次性支气管镜临床应用专家共识》意见：一次性支气管镜可立即应用于紧急情况下气道异物和咯血患者的处置。同时也建议：在复杂支气管镜操作中，除了现有内镜操作以外，如果需要多镜手术的，考虑可重复使用支气管镜操作易损坏的情况，建议使用一次性支气管镜配合可重复使用支气管镜联合"双镜手术"操作。在《ICU一次性软性支气管镜应用专家共识》中则不建议目前在高级诊断性支气管镜检查和复杂的治疗性支气管镜手术中应用一次性软性支气管镜。笔者认为可重复支气管镜更加安全，能完成更多操作。2023年发表的研究也认为，需要进行关于一次性软性支气管镜和可重复使用支气管镜比较的RCT研究，以确定这种潜在感染和成本降低是否不会以牺牲常规支气管镜和高级支气管镜检查程序和质量为代价。

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