作者：邓欣雨
单位：重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科
患者男性，63岁，退休工人。主诉：呼吸困难15天，加重7天。入院日期：2024年2月17日。
15天前，患者因受凉感冒出现呼吸困难，伴气促、心慌、头痛，偶有轻微胸部疼痛，最长持续数分钟，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无流涕、鼻塞，无肌肉酸痛，无晕厥、黑矇，无胸闷，无头晕等不适，于当地诊所就诊输液治疗（具体不详），患者上述症状未见好转。7天前，患者无明显诱因出现气促、呼吸困难加重，于当地医院就诊，NGS示甲型流感病毒、新型冠状病毒感染，予抗感染等治疗后无好转，呼吸困难加重，CT提示肺炎，于当地中心监护室行气管插管后转运至我院进一步诊治，急诊以“重症肺炎”收入RICU。
患者有高血压病史15年，规律服用特拉唑嗪（1粒bid）、非洛地平（5 mg bid）、比索洛尔（5 mg qd），家属诉平素血压控制可。有糖尿病病史5年，规律注射胰岛素治疗（具体不详），平素血糖控制可；有糖尿病肾病，规律服用非布司他（40 mg qd）、胰激肽原酶肠溶片（240单位tid）。家属诉患者有慢性肾衰竭（具体不详）。有冠心病病史1年，规律服用吲哚布芬（0.1 g qd）、普伐他汀（20 mg 隔日一次）、间断服用速效救心丸。
否认传染病史；否认食物、药物过敏史；否认手术外伤史、输血史。预防接种史不详。个人史、家族史无特殊。120纯氧机械通气转运至病房。在途T 36.9℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 126/82 mmHg，SaO2 90%。
转运当天血气分析（有创经口插管FiO2 80%)：pH 7.35，PaCO2 24 mmHg，PaO2 81 mmHg，BE 2 mmol/L，HCO3- 25 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L。 病原微生物：流感嗜血杆菌（序列数1025），具核梭杆菌（序列数163），甲型流感病毒H3N2（序列数32290），新型冠状病毒（序列数119）。 血常规：WBC 10.1×109/L，NEU% 86.8%，LYM% 5.2%，NEU 8.74×109/L，LYM 0.52×109/L，RBC 3.05×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 324×1012/L。 ESR 146 mm/h。 肾功：尿素氮20.8 mmol/L，肌酐393.88 μmol/L。 肝功：GGT 335.4 U/L，AST 25.7 U/L，ALT 56.47 U/L。 肌钙蛋白I 0.072 ng/ml，肌红蛋白110.247 ng/ml。 凝血象无异常。 传染病：TP阴性，HIV阴性，两对半阴性，丙肝阴性。 胸部CT（2024-02-12）：右肺感染为主（图1）。
图1 患者胸部CT（外院2024-02-12）
入院急诊CT（2024-02-17）：双肺病变较前进展迅速，右肺大片实变，少量胸腔积液，左肺病变明显增多（图2）。
图2 患者入院急诊胸部CT（2024-02-17）
入院血气分析：pH 7.40，PaCO2 35 mmHg，PaO2 80 mmHg，BE 2 mmol/L，HCO3- 25 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L。 血常规：WBC 12.88×109/L，NEU% 96.9%，LYM% 1.3%，NEU 12.48×109/L，LYM 0.17×109/L，RBC 2.76×1012/L，Hb 78 g/L，PLT 195×1012/L。 电解质：K 5.77 mmol/L，Na 139 mmol/L，Cl 116.7 mmol/L。 Glu 6.9 mmol/L。 大便隐血：弱阳性；小便常规无特殊。 肾功能：尿素氮21.9 mmol/L，肌酐410.6 μmol/L，肾小球滤过率12.8 ml/min。 肝功能：白蛋白28.2 g/L，GGT 297 U/L，ALP 363 U/L，AST 33 U/L，ALT 51 U/L，LDH 295 U/L。 BNP 3895 pg/ml，TnI 0.109 ng/ml，Myo 96 ng/ml，CK 46.0 U/L，CK-MB 19.8 U/L，LDH 394 U/L（↑）。 D-二聚体1627.5 ng/ml；纤维蛋白原10.22 g/L，纤维蛋白降解产物8.25 ng/L。 PCT 0.673 ng/ml。 NGS：嗜麦芽窄食单胞菌（序列数291），近平滑念珠菌（序列数1740170），人类疱疹病毒1型（序列数115）。 曲霉抗体、肺炎支原体、肺炎衣原体抗体、抗军团菌抗体均阴性；新冠核酸、甲/乙流核酸、腺病毒核酸、鼻病毒核酸、呼吸道合胞病毒核酸均阴性。 淋巴细胞亚群：CD45+计数223 cells/μl（↓），CD3+计数146 cells/μl（↓），CD3+CD4+计数83 cells/μl（↓），CD3+CD8+计数52 cells/μl（↓）。 细胞因子：IL-2R 2261 U/ml（↑），IL-6 91.50 pg/ml（↑），TNF-α 29.9 pg/ml（↑）。 气管镜检查: 气管及双侧各级支气管内少-中量白色黏稠痰液; 予吸出后见双侧各级支气管黏膜充血肿胀, 各管腔开口通畅, 可见范围内未见明显新生物、出血及坏死。 心脏彩超：左房增大，三尖瓣中度关闭不全，左室心尖段心肌局部稍变薄，心包积液（微量）。 下肢静脉超声：双侧股总、股深、股浅静脉未见确切异常。 腹部彩超: 左肾体积稍缩小, 实质回声增强, 皮髓质分界不清, 请结合临床, 左肾囊肿; 脾偏大; 肝、胆、胰、右肾未见异常。 胸部彩超：右侧胸腔少量积液，未定位；左侧胸腔未见积液。 心电图：窦性心律，ST-T改变，提示左室电压增高，室内传导延迟，R波递增不良，心电事件记录异常。结合心损标志物及BNP，心内科会诊考虑：陈旧性前间壁心梗可能。
重症肺炎；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；慢性肾衰竭；肝功能不全；2型糖尿病；2型糖尿病性肾病；高血压病3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前间壁心梗；中度贫血；电解质紊乱、高钾血症、低钙血症、高磷血症。
抗感染：考虑脏器功能的影响，予美罗培南0.5 g ivgtt q12h；予卡泊芬净首剂75 mg临时1次，维持50 mg ivgtt qd预防真菌感染；当地医院NGS提示甲流，予奥司他韦30 mg口服qd，本院NGS结果回报后甲流病毒阴性，予以停用。 ARDS: 俯卧位通气, 西维来司他钠微量泵入。 营养支持：置中心静脉导管、空肠管，肠内+肠外高能营养支持，根据复查肝功能情况适当补充白蛋白。 改善脏器功能：熊脱氧胆酸250 mg口服tid，谷胱甘肽1.2 g ivgtt qd，改善肝功能；吲哚布芬100 mg口服bid，磷酸肌酸钠1 g ivgtt qd改善心脏功能；艾司奥美拉唑40 mg ivgtt qd，铝镁加混悬液1.5 g口服tid，瑞巴派特0.1 g口服tid，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊250 mg口服tid，抑酸护胃。 免疫调节：胸腺法新1.6 mg皮下注射qd，丙球22.5 g ivgtt qd，2024年2月18日至22日（共5天）。 预防血栓：肝素钠微量泵入。
入院后持续机械通气，经口插管+有创呼吸机：PCV模式，FiO2 100%，PS 16 cmH2O，F 18 bpm，PEEP 10 cmH2O。氧合指数80～100 mmHg。 复查胸部X线片见左肺病灶明显增加，右肺病灶持续进展（图3）。
图3 患者胸部X线片
图4 患者体温变化情况
图5 患者胸部X线片（2024-02-23）
图6 患者胸部X线片（2024-02-25）
图7 激素治疗后患者体温变化
图8 患者胸部CT（2024-03-01）
图9 患者体温变化情况
图10 患者WBC和PCT变化趋势
图11 患者胸部CT（2024-03-12）
我们在RICU时常会遇到发热、咯血、血色素下降、肺部病灶迅速进展的患者，除了感染，一定要想到ANCA血管炎。血管炎进展期非常凶险，肺泡出血死亡率极高；在激素治疗、透析等效果不佳且无禁忌的情况下，需要早期规范使用免疫抑制剂。如果患者反复发热，不一定要立刻升级抗生素，而是应及时进行病原学培养，除外导管相关感染。免疫功能低下患者气道开放期间易出现院内相关感染，在氧合稳定，肺部病灶好转，脱机条件成熟时应尽早拔管，避免错过最佳时机。
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本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
