循证
▼与平躺姿势相比，上身抬高可以减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率和通气时间，但不影响重症监护室（ICU）或医院的住院时间（LOS）和死亡率。
2. 建议对颅内压增高的患者进行上半身抬高，以达到对脑灌注压最有利的效果。
循证
▼脑损伤患者的上半身抬高应个性化处理，包括在0°、15°和30°位置进行定期脑灌注压（CPP）和颅内压（ICP）监测，以反馈重力依赖性效应。在所有位置，头部应保持直立以确保静脉回流。
▼观察性研究一致表明表明，上身抬高角度越大，腹内压越高。
3. 对于存在腹内压增高或具有腹内压增高风险的患者，在抬高上半身时应避免屈膝和屈髋，并建议优先采用反特伦德伦堡体位(reverse trendelenburg)来抬高上半身。
循证
▼观察性研究一致表明表明，上身抬高角度越大，腹内压越高。
▼反特伦德伦堡体位：
循证
▼一项随机对照试验研究了侧卧5-10°头低位置（侧卧特伦德伦堡体位，每6小时换对侧）与上半身抬高以预防VAP的效果，由于VAP发生率低、次要结果缺乏益处以及干预组发生六起严重不良事件，该试验提前终止。尽管侧卧体位患者VAP发生率较低，但28天死亡率无显著差异。
▼侧卧特伦德伦堡体位：
循证
▼关于侧卧位的综述中，只有两项样本量非常小的研究探讨了单侧肺损伤ICU患者的效果。健侧肺在下与患侧肺在下之间的氧合平均差异约为50 mmHg。
循证
▼固定于同一位置存在许多风险，平卧位应严格限制在需要此姿势的干预措施中。
循证
▼在一项对机械通气ICU患者的随机对照试验中，比较了持续侧翻疗法（CLRT，即沿患者纵轴持续旋转）与常规护理，两组间在微生物学上确认的VAP发生率无差异。重要的是，在脱机阶段，39%的患者表现出对CLRT的不耐受，表现为干预组患者的镇静程度加深。对创伤患者的数据显示，预防性CLRT相比常规护理降低了院内肺炎的发生率，但对已存在的肺炎或死亡率无影响。
▼持续侧翻疗法（CLRT）：
8. 建议对ARDS患者和动脉氧合受损（PaO₂/FiO₂<150 mmHg）的机械通气患者采用俯卧位。
循证
▼每日俯卧位16小时对于ARDS患者，且机械通气时间<36小时和PaO₂/FiO₂<150 mmHg，显示出对28天死亡率有显著的生存益处。
循证
▼一项综述显示，如果患者在机械通气开始后的≤48小时内采取俯卧位，对死亡率有积极影响。
▼没有研究明确分析开始俯卧位的最佳时间。然而，所有可用的研究和积极的生理效应表明，一旦有指征，就应立即开始俯卧位。
循证
▼使用12小时的俯卧位阈值可显著提高生存率。
▼根据现有证据，至少需要12小时的俯卧位时间才能产生积极效果，每增加一小时都会改善效果。然而，16小时以上的持续时间尚未得到研究。
循证
▼限制潮气量对于俯卧位带来的死亡率益处是必要的。虽然大多数meta分析使用8 ml/kg预测体重的阈值，但证据表明降低这一阈值具有有益效果。
▼俯卧位和呼气末正压（PEEP）对改善氧合有叠加效应。关于俯卧位时最佳PEEP设置的具体证据尚缺乏。
▼尽管深镇静和镇痛常用于俯卧位以避免不适，但在俯卧位期间保持自主呼吸也是可能的。
循证
▼对ARDS患者俯卧位血流动力学影响的研究表明，该干预措施在血流动力学方面耐受良好，并可能对右心室负荷产生积极影响。
▼在采取俯卧位之前，应优化患者的容量状态。
▼关于血管加压素治疗在俯卧位背景下的相关性研究尚缺乏。由于俯卧位无明显的血流动力学负面影响，持续使用血管加压素治疗并非禁忌证。
循证
▼俯卧位时，腹内压从12±4 mmHg增至14±5 mmHg 。
▼肥胖患者在俯卧位时，出现低氧性肝炎和肾衰竭的比例增加，但死亡率并无差异 。根据一项病例对照研究，肥胖患者并未经历更多的并发症，且氧合情况较非肥胖患者有更多改善 。
▼由于缺乏证据，俯卧位对肥胖或腹部手术后患者的潜在益处应进行严格评估。
循证
▼在随机对照试验中，6例患者（24%）在俯卧位期间通过持续的ICP监测显示，ICP显著增加，从11增加到24 mmHg。
▼在接受俯卧位的神经重症ICU ARDS患者中，ICP>20 mmHg的频率更高，颅内灌注压（CPP）下降。然而，俯卧位对患者的氧合有益处。
▼根据现有证据，关于急性脑损伤患者和ARDS俯卧位治疗的建议目前尚不可行，需要个性化权衡潜在的危害和益处。
循证
▼俯卧位对于中度到重度ARDS是推荐的，但由于可能存在的合并症，个体化评估至关重要。多专业和跨学科的共识应平衡开放性腹部、不稳定的脊柱、升高的颅内压、血流动力学有效的心律失常或休克等病例中的潜在益处和风险。
16. 建议如果俯卧位通气改善后，仰卧位氧合持续改善，则终止俯卧位通气（重新调整体位4小时后：PaO₂/FiO₂≥150 mmHg，PEEP≤10 cmH₂O，FiO₂≤0.6）。
循证
▼尚未研究何时可以终止俯卧位治疗。
▼根据 PROSEVA 试验中的生存益处，俯卧位治疗应持续进行，直到在不升级的通气条件下（PEEP≤10 cmH₂O和FiO₂≤0.6）仰卧位4小时后氧合改善（PaO₂/FiO₂≥150 mmHg）。
循证
▼由于缺乏证据表明在无反应者中应采取俯卧位以及应持续多长时间，建议在两次尝试失败后（氧合无改善）终止俯卧位治疗。
循证
▼关于不完全俯卧位的研究较为匮乏。基于完全俯卧位对血氧比的增强效应优于不完全俯卧位以及俯卧位相对于仰卧位降低死亡率的证据, 完全俯卧位似乎更优越。
循证
▼俯卧位会导致体重重新分布到通常不暴露在健康个体中的身体部位。
20. 建议在非插管通气COVID-19患者和急性低氧性呼吸衰竭患者中进行清醒俯卧位。
循证
▼多项荟萃分析中，对于重症COVID-19患者，使用清醒俯卧位可显著降低插管需求，并减少死亡率。
循证
▼目前关于其他病因引起的低氧性呼吸衰竭的建议尚不可行。
循证
▼由于研究结果的异质性，无法对清醒时俯卧位的时间和频率作出推荐。
循证
▼在一项包括13项研究的系统综述中，俯卧位结合静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）显示出显著的生存益处，但在类似的一项综述中未得到证实。
▼基于现有文献，建议在经验丰富的中心对接受VV-ECMO的ARDS患者进行俯卧位治疗。
参考文献：Guideline on positioning and early mobilisation in the critically ill by an expert panel. Intensive Care Med. 2024 Aug;50(8):1211-1227.
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