作者：徐海博
单位：河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科
咯血的定义：喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。根据咯血量可分为：①小量咯血：＜100 ml/24 h；②中量咯血：100～500 ml/24 h；③大量咯血：>500 ml/24 h或一次＞100 ml。计算失血量可能既困难又不准确，在慢性肺病患者中，生理性死腔增加。血流动力学参数、氧合和潜在的合并症等因素都应纳入咯血严重程度的分级。预先存在的心力衰竭、肺气肿或肺动脉高压可能会损害患者代偿气管支气管树少量出血的能力。也有文献提出“致命性咯血”或“危及生命的咯血”的称谓，即：24 h咯血量＞100 ml，导致气体交换异常或气道阻塞，甚至出现血流动力学不稳定。大规模或危及生命的咯血的死亡率范围很广，可高达50%～100%；咯血病例主要涉及成年人，男性受影响的可能性是其2倍以上。有研究将咯血病例收治的时间点进行细分，发现咯血/致命性咯血的高发期大部分在气温变化、病毒流行季（春秋季）。一项回顾性多中心研究基于收集了5年（2008—2012年）法国全国医院医疗信息数据库，分析了咯血的发病率、病因、地理和季节性分布以及死亡率。该研究显示，咯血在50%的病例中是隐源性的，主要病因是呼吸道感染（22%）、肺癌（17.4%）、支气管扩张（6.8%）、肺水肿（4.2%）、抗凝剂的使用（3.5%）、肺结核（2.7%）、肺栓塞（2.6%）和曲霉病（1.1%）。在我国导致咯血的主要原因是肺结核（57%），其次是支气管扩张（25%），其他还有支气管肿瘤、风湿免疫病、慢阻肺、肺脓肿、尘肺等。有学者将咯血病因的首字母进行了组合，称为BATTLE CAMP（战斗营），即：Bronchiectasis（支气管扩张），Aspergilloma（曲霉菌球），Tumor（肿瘤），Tuberculosis（结核），Lung abscess（肺脓肿），Pulmonary Emboli（肺栓塞），Coagulopathy（凝血功能障碍），Autoimmune disorders（自身免疫性疾病），AV malformations（动静脉瘘），Alveolar hemorrhage（肺泡出血），Mitral stenosis（二尖瓣狭窄），Pneumonia（肺炎）。从肺的血供分析，咯血的病因又分为：系统性血管肥大，血管损伤或假性动脉瘤，动静脉畸形和瘘，肺隔离征，以及毛细血管水平。前四个主要分类仍然是支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）靶点性的治疗方向。但毛细血管水平原因引起的咯血对于BAE治疗没有反应。因此，在疾病追因过程中，也能够帮助我们在患者管理方面有更加全局化的思维，能够减少支气管动脉栓塞术的误做，也能在一定程度上减少患者的花费。
在咯血患者中，不一定所有的罪犯血管都来自于支气管动脉。图1所示患者是一名动脉供血复杂的34岁男性，既往有吸入性损伤，出现反复咯血。图a为CT扫描（肺窗）显示右上叶的肺实质过度充气，胸膜增厚（箭头），内部可见增强的迂曲血管，提示肥大的非支气管性体动脉供血；图b为容积重建CT图像显示优势供血血管非常复杂，来自胸外侧动脉（白色箭头）和右侧内乳动脉（黑色箭头）的非支气管性体动脉，此外还可以看到从支气管动脉（箭头）延伸至右上叶的迂曲扩张动脉。患者胸外侧动脉和右侧内乳动脉明显肥大，就会导致血管损伤，包括继发性咯血等问题，所以此例患者在手术切除前，对右上肺的胸外侧动脉进行栓塞，以防过度出血。图1. 一例系统性血管肥大患者的CT和容积重建结果
图源：Radiographics, 2021, 41(3):742-761.
假性动脉瘤是炎性损伤导致的肺动脉假性膨大，用弹簧圈栓塞的方法可以减少此类咯血的发生。图2所示为一例42岁咯血的脓毒性栓塞患者的肺动脉假性动脉瘤。a图所示CT图像显示与患者已知诊断一致的多个外周脓肿。在右肺下叶可以看到一个圆形的强化病灶（箭头），与感染性假性动脉瘤一致。b图血管造影显示假性动脉瘤（箭头），采用弹簧圈栓塞治疗。在脓毒性栓塞患者中，需要仔细寻找感染性假性动脉瘤，因为它们可能需要栓塞或在某些情况下需要切除，从而改变患者的治疗方案。图2. 一例肺动脉假性动脉瘤患者的CT和血管造影结果图源：Radiographics, 2021, 41(3):742-761.图3为一例感染性假性动脉瘤患者，62岁男性，右肺下叶坏死性肺炎，出现咯血。CT图像显示坏死性肺炎中的卵圆形强化高密度影（箭头），其强化值类似于肺动脉。这一发现与感染性肺动脉假性动脉瘤一致，患者接受了弹簧圈栓塞治疗。图3. 一例假性动脉瘤患者的CT图像
图源：Radiographics, 2021, 41(3):742-761.
图4所示为19岁男性，间歇性咯血10天，为支气管动脉肺静脉畸形，门诊诊断为肺炎。因咯血症状加重被送往急诊室。其血红蛋白水平为6.7 g/dl。a图轴位CT图像（肺窗）示右肺下、中叶大片磨玻璃影，右肺中叶不张。b图轴位最大密度投影CT图像(纵隔窗)显示肥大的右支气管动脉(箭头)。c图冠状面重建CT显示右支气管动脉肥大，延伸到右肺门(白色箭头)，包裹右支气管。这些纠缠的血管在多个位置与右下肺静脉相连，如图所示(黑色箭头)。这些表现符合支气管动脉-肺静脉畸形。急诊行血管造影，但由于病变复杂、与肺静脉大量连接，无法找到安全栓塞的途径。患者血流动力学不稳定，有全身栓塞的危险，最终行右中、下肺叶切除术。图4. 支气管动脉肺静脉畸形患者的CT图像和重建图像
图源：Radiographics, 2021, 41(3):742-761.图5为24岁女性，脊柱侧弯病史，脊柱融合术后发生咯血。胸部CT轴位肺窗（a）显示实质出血征象，包括右肺中、下叶大片磨玻璃影，右肺下叶内侧片状高密度影，并与突出入肺部的脊柱融合器相邻。冠状位重建图像（b）显示强化的肺组织由扩张的膈下动脉（箭头）供血。这一发现与肺隔离症的体动脉供血一致，该患者可能是与突出的脊柱融合器相关的慢性炎症而导致的肺隔离症。通过腹腔干血管造影（c）显示的膈下动脉（箭头）可以证实这一发现。患者在手术切除前进行了聚乙烯醇颗粒栓塞治疗，诊断为肺叶内隔离。图5. 一例肺叶内隔离患者的CT图像和造影结果
图源：Radiographics, 2021, 41(3):742-761.图6为55岁男性患者咯血，服用抗凝血药物。轴位CT示双肺下叶病变紊乱，伴有肺气肿，符合弥漫性肺泡出血。该诊断随后在支气管镜检查中得到证实。未发现特殊病变或异常血管，所以给予患者保守治疗。图6. 一例弥漫性肺泡出血患者的CT图像
图源：Radiographics, 2021, 41(3):742-761.咯血的基本救治策略可以归类为ABCDE策略——Airway，Block the blood，Cause a clot，Definitive therapy，Everything else。如果咯血影响了患者的呼吸，出现气体交换异常，应采取气管插管清理气道，同时机械通气帮助患者维持氧合。如果大量血栓已经堵塞气管和支气管，单纯呼吸机治疗可能就会捉襟见肘，此时可以采取ECMO等进行短期的呼吸支持，以帮助患者度过大咯血的阶段。策略A解决的是主气道的问题，但左右主支气管的问题还没有完全解决。如果罪犯肺脏是左侧肺，仍然会有血流向右侧肺，导致了两侧肺都会有血液浸润，这种情况会更加危急。首先我们能想到的最快的方法是患侧卧位，能够防止血液从患侧支气管流向健侧支气管。采取这种措施的前提是要准确辨别患侧和健侧。另外一种方法是阻塞支气管。可以利用气管插管保护健侧支气管，或用球囊封堵患侧支气管，或是双腔气管插管。此外，硬镜也可以建立引血通道，通过硬镜下相应的处理，阻塞血液流向健侧。球囊封堵的相关器材也比较多，不同球囊的置入方法略有不同（图7），但目的都是将患侧支气管进行快速封堵，进而保护健侧肺支气管。将两侧的支气管隔离之后，就要对患侧支气管内部进行处理，包括使用球囊压迫止血（图8）、冰盐水、支气管镜下氩气刀止血（图9）以及电刀电凝等。对于一些出血量并不特别大、非急性出血或慢性远端气道出血，可以采取内镜下治疗，包括电凝、冷冻、激光、氩离子凝固术（APC）进行止血；而硬镜下棉纱团压塞止血仅适于持续不断但出血速度慢的远端气道出血。球囊导管填塞止血或短暂隔离的止血方式，在致命性咯血的救治中能够发挥重要作用。图源：中华肺部疾病杂志(电子版), 2019, 12(1):1-8.图源：中华肺部疾病杂志(电子版), 2019, 12(1):1-8.支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）是治疗咯血的重要方式，能够治疗约95%以上的咯血。可以通过CT动脉造影观察罪犯血管的位置以及有无旁支罪犯血管（图10），在此基础上完成BAE，其成功率和准确性将会大幅度提高。如果BAE仍然无法止血，可行肺切除术（图11），包括全肺切除术、肺叶切除术、解剖性节段切除术、楔形切除术。其他的内科综合治疗措施包括维持血压，纠正凝血功能，血气、尿素氮、血常规、凝血功能、血型等的监测。总之，量大、氧低和休克是致命性咯血的临床特点，影像学是鉴别咯血原因的重要手段，“ABCDE”五步法是救治咯血的重要措施。![]()
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河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科，副主任医师，博士，硕士研究生导师；中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会青年委员，中国医学救援协会生命支持技术分会委员，河北省膜肺救治专家组成员，河北省急救医学会呼吸专业委员会委员，河北省呼吸与健康学会重症分会委员；THORAX杂志青年编委，河北省住培督导组委员；参编专著3部，发表SCI论文2篇，发明专利1项，参与多项国家级和省级课题；主要研究方向：急性呼吸窘迫综合征。点击下方【阅读原文】查看往期大查房精彩内容。
本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
