作者：钟雪锋
镇痛镇静与机械通气相辅相成，如果没有镇痛镇静，机械通气很难在ICU内顺利执行。既往曾认为ICU是麻醉科的延续，执行得是深镇静策略，但后续也曾应用无序的镇痛镇静方案。直至2000年初，镇痛镇静方案趋于成熟，开始程序化镇静，即在急性治疗期予以较深的镇静，随着病情好转进入撤机流程，再减镇静和镇痛。此种方案虽然能使患者安稳过渡，但镇静的时间可能相对比较长，相应的并发症可能更多。随着我们对呼吸监测认识的加深，发现间断唤醒、浅镇静和保留自主呼吸的重要性，逐步形成了目标导向的镇痛镇静策略，并备受推崇，但实施起来需要更完备的呼吸功能的评估和更细致的管理。ICU患者会经历疼痛、焦虑、躁动、睡眠障碍等问题，所以ICU的镇痛和镇静是必需的。镇痛镇静是机械通气顺利实施的前提。在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，选择合适的监测指标和治疗目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最佳的疗效。比如，对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题；对于肝肾功能不全患者，需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整；对于呼吸衰竭而且自主呼吸很强的患者，需要调整合适的镇痛镇静深度，以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少肺损伤。但过度镇静与短期及长期并发症有关，包括PICS（post-ICU Syndrome），尽管这些患者可以从危重症中存活，但其心肺功能、神经功能、肌肉力量、情感、认知或其他身体机能方面仍然可能存在长期损害，严重影响其生活质量。2018年发表的《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》指出，大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。故指南推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。研究发现：联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，并且降低机械通气的使用率，缩短气管插管时间和住院时间。但镇痛药物也存在影响呼吸肌力，降低胃动力及增加实施肠内营养的难度，同时长期使用还有肝功能损害、药物依赖等问题。因此，指南还推荐，ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。Georgiou等发表的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间和机械通气时间，并降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，有助于降低病死率。由此可见，在日常管理中，我们应对ICU患者常规进行疼痛评估，并根据评估结果，个体化地调节疼痛的治疗方案。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐，对于ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人群中尤其明显，不同阿片类药物的药物学特性和药代动力学不同，因此应根据患者具体情况选择合适的药物。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案。镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延长机械通气时间和ICU住院时间，甚至增加病死率。一般而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达的患者应用数字评分量表（NRS）评分，其目标值为＜4分；对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者，应用行为疼痛量表（BPS）评分或重症监护疼痛观察工具（CPOT）评分，其目标值分别为：BPS＜5分和CPOT＜3分。镇静策略要与患者的病理生理变化相契合，注意自主呼吸的保留和器官功能保护。自主呼吸的患者，膈肌运动不受抑制，下肺及背侧通气好，通气/血流比更优，更符合生理情况。镇静后控制通气的患者，膈肌麻痹，腹侧通气多，通气/血流比失衡，不符合生理情况。浅镇静优势很多，能够抑制躁动，减少谵妄和意外拔管，降低院内感染等相关并发症发生率，控制应激，恢复免疫调节，保留呼吸功能，促进早期拔管等；浅镇静同时保留中枢部分功能，促进神经恢复；避免循环的过度抑制，减少缺血再灌注损伤；促进肢体锻炼，提高院外生存质量。但不能时时刻刻都使用浅镇静策略，目前建议根据器官功能水平决定镇静深度。在器官功能"代偿期"，应以浅镇静为主，抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复；在器官功能"失代偿期"，应以深镇静为主，降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护（见表1）。镇静的深浅程度还应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调整。应给予较深镇静以保护器官功能的情况主要包括：①机械通气人机严重不协调者；②严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期，特别是使用短疗程神经-肌肉阻滞剂期间、俯卧位通气、肺复张等治疗时；③严重颅脑损伤及颅高压患者；④癫痫持续状态；⑤外科需严格制动者；⑥任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础。注：PEEP：呼气末正压；PaO2/FiO2：氧合指数；VE：分钟通气量；Pplat：气道平台压；ScvO2：中心静脉氧饱和度；ICP：颅内压；GCS：格拉斯哥昏迷评分。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐，实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具；对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测。此外，指南还建议，应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断。每日镇静中断指的是在连续性使用镇静药物过程中，每日短时间地停用镇静药物，待患者恢复基本的遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗。具体标准为满足以下4项中的3项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。每日镇静中断的目的是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。双频指数（BIS）监测似乎最适合深度镇静或神经肌肉阻滞期间的镇静滴定；当镇静量表无法使用时，BIS监测较镇静量表也许更利于镇静滴定。临床常用的镇静药物有苯二氮䓬类、丙泊酚、右美托咪定。苯二氮䓬类药物易引起蓄积、代谢较慢，增加镇静深度，延长机械通气时间和住院时间，增加谵妄发生率，但对病死率并无影响。丙泊酚的特点是起效快，作用时间短，撤药后能快速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用，对循环影响大。右美托咪定具有减轻交感风暴、止咳、抗焦虑和轻度镇痛镇静作用，没有抗惊厥作用，但减慢心率的作用较明显，而且价格较高。最新的研究显示，应用右美托咪定可以明显缩短ICU住院时间和机械通气时间，减少谵妄的发生。药物的选择应该从预估机械通气时长、患者脏器功能、实际镇静效果等方面考虑，还要兼顾团体的用药习惯及经济效益。
简单来说，不同机械通气模式下P-t、Flow-t、V-t曲线特点以及一些关键节点的值，包括超气量（Vt）、呼吸频率（RR）、分钟通气量（MV）、吸气峰压（PIP）、平台压（Pplat）、平均压（Pmean）、阻力（R）、顺应性（Cdyn）、吸呼比（I:E）等，均属于呼吸力学监测的范畴，这些参数具有实时、动态的特点，所以镇痛镇静策略要契合患者整体的治疗计划，达到无人机对抗、无呼吸窘迫、不影响循环的目标。临床中我们要了解患者的实际肺功能，需要对其进行静态测量。从运动方程：P总=Pmus+Flow×R+Vt/C+PEEP总可以看出，当完全自主呼吸时，P总=Pmus；部分自主呼吸参与时，呼吸机与呼吸肌肉共同参与产生的合力；完全控制通气时，Pmus=0，完全由呼吸机克服呼吸系统阻力。常用的静态呼吸力学监测指标有：①气道阻力（Raw）：正常值：＜10 cmH2O/（L·s）；②肺顺应性（C）：正常值：60～100 ml/cmH2O。静态呼吸力学参数的测量一般是在A/C-VC模式下，恒定吸气流量，方波，设置Vt、吸气时间（ti）、PEEP不变，可直接测得Ppeak；采用吸气末阻断法可测得Pplat。再根据平台压和流量计算顺应性，根据峰压和平台压的差值以及流量计算阻力。所以，测量静态参数时，要充分镇静，必要时肌松。内源性PEEP（PEEPi）测量常采用呼吸末阻断法，需要给予患者充分镇静，必要时肌松，目标是无自主呼吸影响。高级呼吸力学监测项目包括应力（stress）、应变（strain）、膈肌电位等。肺应力是肺组织单位体积变化时需要的压力，等同于跨肺压，是扩张肺组织真正的力，临床中通过测量食道压而间接计算跨肺压的大小。肺应变是肺组织在外力作用下容积的相对改变，用在功能残气量（FRC）基础上肺容积改变表示，即：应变=Vt/FRC，Vt可以由呼吸机直接读取，但FRC需要通过特殊的呼吸机测量，因此临床肺应力的测量更常用。不是每次测量应力时都需要深镇静，不同应用场景的具体镇痛镇静要求见表2。![]()
测量膈肌电位主要是为了了解膈肌的电活动情况，应用场景通常为慢阻肺、新生儿、儿童的机械通气。镇静程度相对较浅，建议保留自主呼吸，调节镇静深度、呼吸机支持水平，使膈肌电位的目标维持在5~15 μV。PEEP滴定是ARDS机械通气的基本操作，常用方法有以下：（1）P-V曲线：是动物实验及临床中唯一可以改善ARDS预后的PEEP设置方法。危重患者在床旁进行P-V曲线描记比较困难，为找到准确的低位拐点，不能有自主呼吸的干扰，需要充分镇静、必要时肌松。（2）最佳肺顺应性法：此方法是在充分肺复张的基础上，先设定较高的PEEP值（例如20 cmH2O），然后再逐步降低PEEP值，同时观察每次PEEP调整后的动态肺顺应性，直至动态肺顺应性突然下降，然后重新进行肺复张，将PEEP设置在动态肺顺应性突然下降前的水平。此种方法也要求充分镇静，必要时肌松。（3）牵张指数法：牵张指数通常配合肺复张来使用，肺复张后在不同PEEP下测定，需要在容控模式下，延长吸气时间从P-t曲线上判断，不能被自主呼吸影响，因此需要充分镇静，必要时肌松。呼吸力学监测贯穿机械通气全过程，镇痛镇静是顺利实施机械通气的基础，而准确的呼吸监测能更好地指导呼吸机的调节以及镇痛镇静的管理。建议机械通气的镇痛镇静遵循以保护器官功能为目标的策略，提倡保留患者自主呼吸，浅镇静，并根据呼吸力学变化和患者病情，个体化评估和滴定。准确力学监测是用好呼吸机的关键，调整适宜的镇痛镇静策略，保障呼吸监测数据的准确，以更好地指导呼吸机的临床应用。![]()
北京医院呼吸与危重症医学科，医学博士，副主任医师。长期在呼吸重症监护室工作，擅长呼吸机撤机技术、ECMO、内科疑难危重症的综合治疗和管理，在呼吸衰竭、ARDS、脓毒症、重症免疫抑制人群感染、重症肺炎、危重肺间质疾病等诊治方面有丰富经验。
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