Hey guys，今天的并发症内容尤其精彩，整形医生必看系列。
我们都知道，在乳腺癌保乳手术(BCS)后，放射治疗是标准方法，因为它提高了总体生存率，并且与乳腺癌死亡和复发风险的降低有关。然而，放射性皮炎或皮肤变化在乳腺癌患者中非常常见，在辐射暴露的前3个月观察到皮肤的局部刺激和干燥，而在放射治疗后的几个月到几年内可能出现晚期不良反应，包括硬皮病变、皮肤毛细血管扩张、萎缩、皮肤坏死和继发性恶性肿瘤。放疗后硬斑病(PIM)是胸部放疗后非常罕见的晚期不良反应，其特征是增厚的胶原沉积和异常的成纤维细胞活性。
对于隆胸而言，上个世纪曾经流行过皮下注射液体异物，例如石蜡或植物油等，.液体异物诱发的石蜡瘤、硅瘤或油瘤可能发生。
今天的并发症就与此有关。这个案例由韩国外科医生Han Shin Lee等报道，2021年发表在Gland Surgery杂志上。
案例详情
五年前，一名大约30年前在双乳注射异物的65岁妇女在Han Shin Lee所在的乳腺外科门诊接受了乳房常规检查。十年前，她在另一家机构接受了乳腺癌BCS和右乳房及腋窝淋巴结清扫术。当时，操作者意识到患者在大约20年前被注射了一种异物，用于在她的两个乳房中进行隆胸，并且乳房没有颜色变化、疼痛或硬度。尽管如此，还是进行了手术来治疗乳腺癌，在辅助化疗后，放射肿瘤学家继续进行放射治疗，同时在手术前了解患者的病史。患者的右乳房接受了四个周期的辅助化疗，并接受了放射治疗，持续7周。她还接受了五年的他莫昔芬辅助治疗。患者在治疗结束前没有并发症，她到Han Shin Lee医生科室进行乳腺筛查。当时，她没有异常的磁共振成像(MRI)发现，因为没有观察到异物注射后复发的乳腺癌(图1A)。
图1A：2016年，双侧乳房没有异样
然而，四年前，她开始注意到右乳房皮肤增厚，周围皮肤发青变色。2年后，她到门诊就诊，皮肤变色加重。医生们考虑了硬皮病、硬斑病和乳腺癌复发的各种诊断。医生建议活检；然而，患者拒绝了。因此，医生们决定进行随访和影像学检查。随访乳腺MRI显示无恶性肿瘤或复发(图1B)。
图1B：2019年，双侧乳房均有多个大小不等(0.2–1.5cm)的注射肉芽肿，但未见异常扩大
根据影像学检查结果，医生们决定进行为期1年的随访。1年后，出现了比2年前更广泛的皮肤损伤。尽管成像研究是良性的(图1C)，因为她担心乳腺癌复发，抱怨疼痛，医生们决定做右乳房手术。
图1C：2021年，术后状态，双侧乳房有无数异物肉芽肿
通过询问患者，我们意识到她在手术前两个乳房都被注射了异物。她接受了右侧乳房的简单乳房切除术，但拒绝接受重建手术(图1D)。患者术后疗程顺利，无并发症出院，对手术进展非常满意。
图1D：在手术室，右乳房表现为色素沉着过度，呈蓝色
组织学发现
标本大小为15.0 cm × 11.0 cm × 5.0 cm，带皮(图2A)，未观察到复发肿瘤。囊腔内有异物、脂肪坏死(图2B)。覆盖的皮肤组织具有轻度的表皮萎缩、硬化和皮肤胶原的透明化(图2C)。在皮下深层组织中，弥漫性和大范围的脂肪坏死伴有异物反应(图2D)，为了鉴别诊断淀粉样变性，进行了额外的免疫组织化学(刚果红)，结果为阴性。
图2
可能的发生机制
1
皮下油质瘤是由液体异物引起的异物反应，包括植物油，如棉子和芝麻油，病变通常不典型且外观怪异，油质瘤可能有无痛性肿块或伴有皮肤溃疡的疼痛、硬肿。患者可能有2-25年的无症状病变。在我们的病例中，患者的症状始于注射后大约30年。油质瘤在超声上显示囊性病变为低回声病变，伴有钙化的圆形高回声包膜病变。
2
在我们的病例中，所有的病灶在T2图像中都显示了两个乳房中的注射肉芽肿(图1B)，然而，很难确定这是一个石蜡瘤还是一个油质瘤。镜下可见肉芽肿性炎症，有多个透明空泡和异物多核巨细胞，医生也不知道什么物质被注射到患者的乳房中。然而，病理结果与油质瘤非常相似，此外，考虑变色似乎更合理，因为皮肤变厚是侵入真皮浅层和皮下组织的异物反应的结果，而不是自身免疫性疾病(如硬皮病)引起的皮肤损伤。
3
该患者在10年前有接受BCS后放射治疗的病史，在药物性和毒性硬皮病样疾病中，将她的病情诊断为油质瘤伴放射后纤维化是合理的。
4
总之，在有复杂病史的患者中，很难区分放疗后硬斑病和油质瘤，就像这个病例一样。此外，油质瘤的诊断可能具有挑战性。在这种情况下，患者既有放疗史，又有异物注射史，使得临床诊断困难。
看完只能说，医生啊，真的是太难了！好了，今天的分享就到这里，最后别忘记点“在看”哦！~~
参考文献
Lee, Han Shin et al. “Is it really post-irradiation morphea or oleoma of the breast?-A case report and literature review.” Gland surgery vol. 10,12 (2021): 3424-3430. doi:10.21037/gs-21-549
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