面部衰老的理论主要集中在皮肤、皮下脂肪和骨骼的变化上,这些变化导致皮肤松弛和皱纹的出现,而肌肉在衰老过程中的作用往往被忽视。注射填充剂和神经调节剂在面部年轻化和美学改善中的互补且独特的应用方式,表明皮肤和脂肪被视为与肌肉活动相分离的因素。注射填充剂通常用于填充静态皱纹、沟纹和局部体积损失的区域。神经调节剂(如A型肉毒毒素)则用于减少肌肉的过度活跃运动,例如减少肌肉活动以减轻动态皱纹或纠正位置不对称。然而,对仅使用注射填充剂治疗的某些结构缺陷患者的长期观察表明,填充剂也可用于改变面部美学治疗中的肌肉运动(肌肉调节),填充剂可能成为肉毒毒素之外的另一种面部肌肉调节工具。
文献中,对面部功能肌群(包括协同肌和拮抗肌对)作用的考虑主要集中在眉毛提升肌和抑制肌的相反作用上。但显然,功能肌群不仅影响眉毛的运动和外观,还影响整个面部的运动和外观。骨骼或脂肪垫的结构缺陷可能导致异常的运动模式,这种不平衡,无论是由于先天性结构缺陷还是随着年龄增长肌肉活动的变化所导致,都会体现在运动和外观中。本文旨在介绍使用注射填充剂调节面部肌肉活动的概念,并通过病例说明这一方法的应用。填充剂可用于解决由结构缺陷(无论是否伴有体积损失)引起的肌肉不平衡问题,因此,本文选择了无明显体积损失的病例来阐述这一方法。
理解面部肌肉运动
表情肌具有与骨骼肌不同的几个特征。一般来说,表情肌起源于骨骼,插入皮肤和其他肌肉的纤维之间,除括约肌外,没有肌腱。此外,表情肌似乎缺乏典型的肌梭;肌梭在重置静息张力方面发挥作用。结合这些特征,肌肉运动在面部表情中的作用主要基于三个方面:长度-张力关系、肌肉滑轮和杠杆系统,以及功能肌群的作用。
长度-张力关系
肌肉产生的力量部分由长度-张力关系描述,这涉及肌肉模型中的两个成分:收缩成分(由肌肉收缩产生的主动张力)和弹性成分(由相关肌腱和结缔组织的弹性产生的被动张力)。肌肉在静息长度时,其收缩成分产生最大力量,如果肌肉纤维缩短或伸长,力量会减少。弹性成分的被动张力随着长度的增加而增加:当与肌肉相关的结缔组织被拉伸时,它会产生抵抗力,并在释放时回弹。
对于没有肌腱且插入皮肤的表情肌,皮肤和结缔组织的弹性是长度-张力关系中弹性成分的主要来源。因此,随着年龄的增长,皮肤弹性的丧失会改变表情肌的长度-张力关系:肌肉在收缩后恢复静息状态并维持皮肤静息位置的能力减弱。此外,弹性的丧失,加上脂肪室和骨骼量的减少,会导致皮肤松弛,进而对面部肌肉产生多米诺骨牌效应般的拉伸。
肌肉滑轮和杠杆系统
生物力学固定滑轮系统可以改变肌肉的作用角度,而杠杆则可以增加其机械优势,从而增强肌肉力量或位移。身体中的一个例子是髌骨。位于眼眶外侧/下方的外侧眼轮匝肌下脂肪垫(SOOF),深至眼轮匝肌和颧大肌,作为滑轮滑动平面,并与骨骼一起作为颧大肌的杠杆支点。在SOOF上作用似乎为颧大肌提供了机械优势,使嘴角在微笑时上扬。随着年龄的增长,肌肉下方结构的丧失,无论是由于骨骼丧失还是脂肪丧失和/或下垂,都可能降低支点效应,减弱肌肉力量并降低其提升嘴角的能力。
功能肌群
肌群(协同肌和拮抗肌)协同工作有助形成正常、年轻的面部表情。提肌和降肌相互对立,两者相互作用是面部静态和动态表情的基础。年轻时,提肌通常强于降肌。提肌维持面部软组织结构位置的能力受到重力和降肌拮抗肌向下拉力的影响。但随着结构缺陷或随着年龄增长骨骼和/或软组织丧失,拮抗肌之间的平衡可能会被打破:如果提肌缺乏或丧失提升力量,降肌就会在没有足够对抗的情况下发挥作用。
以上唇的协同提肌为例:在年轻时,颧大肌和颧小肌在微笑时使嘴角上扬方面起着关键作用。如果颧大肌由于缺乏下方结构支持而降低提升力量,笑肌的相对作用就会增加,产生更水平的微笑。如果颧大肌的提升能力进一步减弱,降口角肌(DAO)就会占据主导地位,出现所谓“DAO微笑”,即嘴角下垂。导致嘴角下垂的底层结构缺乏可能是由于随着年龄增长的变化,也可能是由于年轻时的结构缺陷。
填充剂调节肌肉运动的机理
这些生物力学概念有助我们理解肌肉运动在衰老过程中的变化,以及面部麻痹病例中的变化。在典型的年轻面部中,由于颧弓、颧脂肪垫和外侧眼轮匝肌下脂肪垫(SOOF)完整,上颊部呈现出明显的凸度。在这些理想条件下,颧大肌具有最佳的拉力。但随着年龄的增长,中面部体积丧失、脂肪垫移位和皮肤弹性丧失可能会改变颧大肌的作用。当脂肪垫萎缩导致皮肤松弛时,颧大肌在颧骨上的起点与口角轴区的插入点之间的距离增加,从而导致嘴角下垂(见图1)。颧大肌纤维的拉伸导致其静息张力和收缩力量丧失。同时,随着SOOF体积的减少,SOOF上杠杆效应的机械优势也在降低。因此,颧大肌无法再充分抵抗向下的重力拉力和降口角肌(DAO)的收缩力。
图1. 衰老及假设治疗效果对肌肉的作用。正常的年轻面部结构(包括骨骼和脂肪)维持肌肉纤维凸度,使提肌能够有力收缩。提肌和降肌保持平衡,结构处于正常/年轻位置。但随着年龄的增长,面部结构的萎缩导致肌肉下方支撑丧失。由杠杆支点提供的机械优势减弱,提肌失去提升力量以抵抗重力。随着皮肤松弛,肌肉纤维被拉伸。在没有足够对抗的情况下,降肌的张力随时间增加,并以多米诺骨牌效应将面部结构向下拉。填充剂团块替代丧失结构(支点),增加提肌的机械优势,促进提肌运动,减少松弛,平衡降肌的收缩,从而阻止由衰老引发的一系列表现。
病例一:微笑不对称
一位中年女性,微笑不对称(图2),右侧呈现“颧肌微笑”,左侧呈现“降口角肌模式”。治疗前,左颊下垂加重鼻唇沟。左侧颧大肌的力量较弱,降口角肌力量相对增强,两者之间的平衡被打破,使降口角肌可以不受限制地下拉嘴角。
本病例使用注射填充剂为Juvéderm Voluma®(Allergan)。中面部,右侧,在颧大肌下的颧弓骨膜上注射一各团块(bolus);左侧,在相同层次注射两个团块(图2b)。这种结构支持旨在增强肌肉的提升作用,以提高左侧的机械优势。下面部,仅在左侧的颏肌、降下唇肌和降口角肌沿唇颏角行浅层注射。这种对降口角肌运动的机械阻碍减少了其向下牵拉效果。治疗后(见图2c,右),两侧颧大肌的作用得到促进,左侧降口角肌受到阻挡,从而促进左侧颧大肌提升嘴角。
注入填充剂通过机械作用改变肌肉运动,既可以通过杠杆或滑轮效应促进其运动,也可以通过阻挡其运动以限制收缩(表1)。在肌肉下方(深层)注射填充剂团块可增加其凸度,作为支点增加机械优势。而在肌肉上方(浅层)注射填充剂则可阻碍肌肉运动以限制收缩。这些都是简单的机械效应。
表1. 填充剂注射调节肌肉运动的机制总结
病例三:颏部骨支撑不足
一名年轻女性,无表情状态下没有明显缺陷(图4c)。但动态时,頦部的骨支撑明显不足(图4d,左)。用力抿嘴(pout)时,頦肌过度收缩,导致頦部向上翻转,下唇突出,形成明显的皮肤褶皱和变形。Voluma注射后,用力抿嘴(pout)形态恢复正常(图4d,右)。在唇颏角和頦顶创造机械屏障,可防止頦部向上翻转并产生皮肤褶皱。注意,頦肌过度收缩收到抑制,并不影响其正常活动,仍然能够突出下唇。而使用肉毒毒素注射治疗頦肌过度活跃时,如果剂量不当,可能使下唇外翻的能力减弱甚至丧失。
面部结构的缺陷会导致肌肉活动异常,这种异常会在皮肤及整个面部反映出来。当结构支撑缺失或丧失时,肌肉活动会发生变化,影响肌肉活动的平衡。检查面部结构与肌肉运动之间的相互作用,并识别协同肌和拮抗肌之间的不平衡活动,有助理解这种不平衡在无表情与做表情状态下对面部外观的影响。本文呈现的病例证明了肌肉调节技术的有效性。所谓“肌肉调节”(myomodulation),是指通过注射填充剂治疗面部结构缺陷引起的肌肉运动问题;无论这种不平衡是由于结构缺陷还是衰老导致的体积损失,注射填充治疗都可以支持肌肉运动或阻止其过度活动;而且临床医生无需分离这些因素对不平衡的贡献,就可以使用填充剂进行治疗。
注意,本文描述的注射细节仅仅是对肌肉调节技术的一个概述,并非治疗指南。为了提出针对特定缺陷的注射填充治疗技术,还需要进一步研究具体探讨。此外,未来研究还需要使用肌电图测量治疗前后肌肉活动的变化,并结合视频记录仔细比较表情状态下的外观,以验证观察到的美学效果和面瘫患者改善背后肌肉活动变化的假设。
本文提出的框架是基于治疗面部瘫痪、结构缺陷和衰老影响患者的经验。所包括的病例为年轻和中年个体,患者的问题很可能是至少部分缘于结构缺陷。基于对结构和稳定性在肌肉功能中重要性的理解,以及此类病例的经验表明,对于结构缺失的情况,应首先考虑使用填充剂进行肌肉调节,然后再考虑注射神经毒素。填充治疗可以纠正结构缺陷,支持肌肉活动,并为肌肉过度活动和降肌收缩提供障碍。当然,神经毒素是调节面部肌肉活动的主要有效工具。但是,注射填充剂也发挥着独特而重要的作用,因为它们既可以支持虚弱的肌肉活动,又可以局部阻断过度活动的肌肉。与填充剂量联合使用时,神经毒素可能更有效阻断降肌的过度收缩,微调协同肌和拮抗肌群之间的活动平衡。如此联合应用,可以重建自然的结构条件,重新平衡肌肉运动,使面部外观恢复到典型的年轻状态。
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