UnitedHealth’s Army of Doctors Helped It Collect Billions More From Medicare

联合健康保险旗下的医生团队助其从医疗保险中多收数十亿美元

The biggest Medicare Advantage insurer presented physicians with checklists of potential diagnoses; ‘I didn’t think I was obese’

这家最大的医疗保险优势计划保险公司向医生提供了潜在诊断的核对清单；“我没觉得自己肥胖”

Dec. 29, 2024 9:00 pm ET

Former UnitedHealth doctor Naysha Isom said she didn’t agree with some diagnoses the company suggested. MIKAYLA WHITMORE FOR WSJ

“联合健康保险前医生奈莎·伊索姆表示，她并不赞同公司提出的一些诊断。”——米凯拉·惠特莫尔为《华尔街日报》撰写

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UnitedHealth’s Army of Doctors Helped It Collect Billions More From Medicare - WSJ

和大多数医生一样，尼古拉斯・琼斯（Nicholas Jones）更倾向于在对患者进行检查后做出诊断。然而，当他在联合健康集团（UnitedHealth）工作时，公司经常在他见到患者之前就为他准备一份潜在诊断清单。

他说，联合健康只对他在俄勒冈州尤金市的医疗保险优势（Medicare Advantage）计划的患者这样做，而且在他对每个诊断做出评估之前，软件不会让他继续接诊下一位患者。

他表示，这些诊断有时相关，有时错误。联合健康有时会提示一种罕见的激素疾病 —— 继发性醛固酮增多症，琼斯不得不求助谷歌来了解这种疾病。“我需要去查一下，” 他说。

政府的医疗保险优势系统利用私营保险公司为老年人和残疾人提供健康福利，根据患者的病情严重程度向保险公司支付费用，以覆盖病情较重患者的高额成本。医疗保险根据医生提供并由保险公司提交的信息计算疾病评分。就联合健康而言，许多医生直接受雇于该公司。

更多的诊断意味着更高的评分和更多的支付款项。《华尔街日报》的一项分析发现，当患者从传统医疗保险转为医疗保险优势计划时，疾病评分会上升，这导致政府向保险公司支付了数十亿美元的额外款项。

《华尔街日报》对 2019 年至 2022 年医疗保险数据的分析显示，由联合健康直接雇佣的大量医生进行检查的患者，在从传统医疗保险转为该公司的计划后，疾病评分的增幅在业内处于较高水平。

分析显示，这些联合健康患者在加入计划的第一年，疾病评分平均提高了 55%。分析表明，这一增幅大致相当于每位患者新被诊断出艾滋病病毒（HIV）和乳腺癌。

相比之下，留在传统医疗保险的患者疾病评分同比仅增长 7%。在包括联合健康在内的所有保险公司运营的医疗保险优势计划中，所有新参保患者的评分在第一年平均上升了 30%。

联合健康的一位发言人在一份书面声明中表示，公司的做法带来了 “更准确的诊断、更充足的医疗服务、更好的健康结果和疾病预防，包括减少住院次数、增加癌症筛查和更好的慢性病管理”。他说，公司的方法有助于避免日后更严重的健康问题，并实现医疗保险优势计划提高质量和降低成本的目标。

在今年的一系列文章中，《华尔街日报》对包括最大的联合健康在内的医疗保险优势公司的做法进行了调查。这些文章揭示了保险公司添加的诊断如何增加了政府的支付款项等问题。

本月早些时候，联合健康保险部门首席执行官布莱恩・汤普森（Brian Thompson）遇害，引发了公众对健康保险公司某些做法的广泛不满。警方称，嫌疑人留下一张纸条，称他正在对医疗行业采取行动。联合健康表示，嫌疑人及其父母都不在该公司的保险范围内。

布莱恩・汤普森遇害后，联合健康位于明尼苏达州明尼通卡的保险部门总部降半旗致哀。

联合健康在书面声明中表示，医疗保险的诊断支付系统是由政府而非任何一家保险公司开发的，“旨在确保支付公平、准确”。

联合健康和其他医疗保险优势保险公司表示，其患者疾病评分较高反映了参保人群病情更严重、医疗需求更大。联合健康称其提交的诊断是准确的，且能更早发现疾病，使患者受益。

琼斯表示，对于他在医疗保险优势计划外治疗的患者，联合健康不会提供诊断建议，因为在该计划外保险公司不会因此获得支付。

《华尔街日报》的分析显示，由联合健康医生治疗的传统医疗保险患者疾病评分要低得多。

在《华尔街日报》研究期间，一例醛固酮增多症（琼斯清单上有时出现的罕见激素疾病）每年可能会为医疗保险优势计划带来约 2000 美元的支付款项。分析表明，非联合健康的医生很少诊断出这种与高血压相关的激素水平升高的疾病。

琼斯说，他于 2023 年辞去联合健康的工作，开始自己执业。

在过去的十五年里，联合健康收购了数十个医疗集团。其 Optum 部门的高管表示，该部门目前雇佣了约 10000 名医生，使其成为美国最大的医生雇主之一。此外，它还与数万名医生签订了合同。没有其他全国性保险公司进行过如此大规模的医生收购和雇佣。

其他保险公司的投资规模则较为有限。哈门那（‍Humana‍）运营着以 CenterWell 为品牌的初级保健中心网络，去年，安泰（Aetna）的母公司 CVS Health 收购了专门治疗老年人的诊所运营商橡树街健康（Oak Street Health）

《华尔街日报》的分析发现，与其他医生诊所相比，联合健康运营的医疗集团的患者疾病评分异常高。

除了治疗公司医疗保险优势计划中的患者外，联合健康的医生还为其他保险公司和传统医疗保险覆盖的人群提供治疗。

在《华尔街日报》对 2019 年至 2022 年索赔数据的分析中，既看联合健康医生又参加联合健康计划的患者平均疾病评分最高。这些较高的疾病评分使得医疗保险支付比如果这些患者的评分与该公司其他医疗保险优势患者的平均评分一致时多了约 46 亿美元。

医疗保险根据年龄、诊断和其他因素确定疾病评分。评分越高，保险公司获得的医疗保险支付就越高。

当传统医疗保险患者加入联合健康计划并接受该公司医生治疗时，他们的疾病评分会上升。

联合健康医生的患者疾病评分上升速度比接受其他医生治疗的医疗保险优势成员更快。

联合健康的医生也为其他保险公司运营的医疗保险优势计划中的患者提供诊断。这些患者的疾病评分也有所上升，但幅度较小。

联合健康的医生对传统医疗保险患者（保险公司不会根据诊断获得支付）的诊断率要低得多。坚持传统医疗保险的患者疾病评分增幅也小得多。

总体而言，由联合健康医生治疗的医疗保险优势患者的疾病评分在医疗保险中处于较高水平，导致政府向保险公司支付的款项增加。

“这个系统主要不是为了照顾病人，”2016 年离开联合健康在加利福尼亚州旗下诊所的埃米莉・斯科特（Emilie Scott）医生说，“而是关于如何让钱流动起来。”

《华尔街日报》的分析基于根据与联邦政府的研究协议获得的数十亿份医疗保险记录。该报还审查了联合健康旗下或与其签约的医疗诊所的内部文件。

联合健康表示，其疾病评分较高的部分原因是其计划 “服务于一些病情最严重和最脆弱的人群”，并且研究表明传统医疗保险中的诊断不足导致了该计划两个部分之间疾病评分的一些差异。该公司表示，在医疗保险对其提交的诊断准确性的审计中表现良好。

该公司表示，额外诊断带来的收入 “并非仅仅是公司的盈利，而是用于投资医疗福利” 以及降低会员的自付费用等。它还表示，其保险部门联合健康保险（UnitedHealthcare）与 Optum 健康服务部门是独立运营的。

调查医疗保险

• 保险公司从医疗保险中获取 500 亿美元未治疗疾病款项

• 一小时护士探访让保险公司从医疗保险中获利 150 亿美元

• 医疗保险的阿片类药物限制未能保护医生的患者免受致命过量用药

• 病情最重的患者逃离私人医疗保险计划，使纳税人损失数十亿美元

• 保险公司从医疗保险中为几乎无成本的退伍军人收取数十亿美元

医疗保险和医疗补助服务中心的一位女发言人拒绝对《华尔街日报》的分析发表评论，但表示该机构正在研究医疗保险优势保险公司与医疗服务提供者之间的关系。她表示，医疗保险优势保险公司必须确保提交的诊断准确，并且该机构已经全面修订了触发额外支付的诊断清单。

《华尔街日报》7 月份报道称，医疗保险优势保险公司在患者的健康记录中添加了医生未治疗的诊断。据该报报道，从 2019 年到 2021 年，保险公司因这些诊断获得了 500 亿美元的支付款项。

诊断记录

纳伊莎・伊索姆（Naysha Isom）医生说，2019 年她开始在拉斯维加斯地区的一个联合健康医疗集团工作时，接受了为期两天的诊断记录培训。在培训中，一名联合健康员工建议她考虑一些她以前从未做出过的诊断。伊索姆已有十多年的行医经验，她说自己被告知，瘀伤迹象可记录为老年性紫癜，这种疾病在医疗保险优势计划中会产生支付款项，但通常不需要治疗。伊索姆认为这毫无意义，因为这一诊断结果不会改变患者的护理：“好吧，涂些防晒霜。也许别再撞墙了。”

她说，在她基于一项不信任的筛查测试决定不诊断外周动脉疾病（一种血管狭窄疾病）后，一名主管敦促她重新考虑。她表示，联合健康并未强制她做出诊断。

“只是鼓励你这么做，因为显然，如果你不做，他们就会来烦你，” 伊索姆说。她于 2022 年离开联合健康，开始自己执业。

《华尔街日报》的分析显示，联合健康的医生对联合健康医疗保险优势计划中的患者诊断出瘀伤病症的频率是传统医疗保险患者的 28 倍，当时这种病症每年会触发约 1900 美元的额外支付款项。

诊断差异

联合健康的医生对医疗保险优势患者诊断出一些会触发额外支付的疾病的比率高于传统医疗保险的接受者。

加州大学旧金山分校的老年病学家 G. 迈克尔・哈珀（G. Michael Harper）表示，瘀伤病症老年性紫癜 “对患者来说是完全良性的病症”，“不需要对他们做任何处理”。

《华尔街日报》审查了南加州一个联合健康旗下医疗集团向医生展示的内部报告，其中列出了医生及其患者的平均医疗保险疾病评分。平均评分最高的医生以绿色突出显示，最低的以红色显示。报告显示，截至 2022 年 7 月，这些诊所患者的平均疾病评分比传统医疗保险接受者的平均评分高 55%。

根据医疗保险规则，每个触发额外支付的病症必须每年进行诊断。联合健康的医生表示，病历显示过去有诊断但未重新记录的患者经常被要求来诊所就诊，公司的软件会列出潜在诊断清单。

联合健康发给一位医生的清单中包括根据先前记录做出的小腿截肢的潜在诊断，尽管患者并未缺失肢体。该公司告诉另一位医生，基于其患者群体中这种病症的患病率，怀疑某位患者患有心力衰竭。

俄勒冈州的前联合健康医生琼斯表示，这些建议包括基于极少证据的诊断，例如对很久以前在住院期间仅使用过一次胰岛素的患者做出长期使用胰岛素的诊断。他说，对于经常服用阿司匹林的患者，系统会提示凝血障碍。

为了完成就诊，他必须勾选每个可能的诊断以确认或排除 —— 或者推迟到以后。他说，起初这些清单是可选的，但后来变成了强制性的。他通常会拒绝醛固酮增多症的诊断，如果他没有看到针对这种病症的检测或治疗的话。

他说，这个系统的设计可能会导致医生在勾选所有选项时出现善意的错误。“这个系统就是为了制造这些看似偶然的小情况，最终导致纳税人支付大量金钱，” 他说。

奖金支付

2023 年 12 月，一个联合健康旗下诊所的薪酬计划规定，如果医生对其医疗保险优势患者确认或排除了超过 90% 的建议诊断，每位患者每年可获得高达 37.50 美元的奖金。这意味着，如果一名医生一年接诊 800 名医疗保险优势患者，他可能获得高达 30000 美元的年度奖金。

俄勒冈州的前联合健康医生汤姆・林（Tom Lin）表示，对于另一位医生先前确认并记录在患者病历中的诊断，直接同意比花时间排除要容易得多。

“你没有时间去排除，” 他说，因为每天的患者数量很多。他说他尽力从患者病历中删除他有疑问的诊断，比如联合健康经常为心力衰竭患者建议的继发性醛固酮增多症，“因为我根本不知道他们在说什么”。

圣安东尼奥德克萨斯大学健康科学中心研究这种疾病的肾病学家什韦塔・班萨尔（Shweta Bansal）表示，“无论是否诊断出继发性醛固酮增多症，心力衰竭的治疗方法都是一样的”。

联合健康旗下医疗集团的患者疾病评分高于许多其他医疗集团的患者。

医疗保险优势接受者的平均 2021 年疾病评分（按医疗集团划分）

• 疾病评分

• 注：对比组包括医疗保险服务提供者实践和专业数据库中确定的大型初级保健重点诊所；分析仅限于有 1000 名医疗保险优势接受者的诊所

联合健康表示，公司的一项研究发现，其 Optum 旗下医疗服务提供者的患者比传统医疗保险患者的治疗效果更好，包括住院风险降低 18%，急诊就诊风险降低 11%。该公司表示，其模式改善了包括糖尿病在内的慢性病管理。

和其他医疗保险优势公司一样，联合健康也与外部医生签订合同，当医生诊断出更多病症时，他们的支付款项会增加。这包括医生获得保险公司从医疗保险为其患者支付款项的一部分的安排。其他医疗保险优势保险公司也会向检查患者的独立医生建议诊断。

《华尔街日报》审查的一些与独立医生签订的合同显示，联合健康将奖金与疾病评分和部分源自患者调查的质量评级挂钩。对于疾病评分比平均水平高 20% 且质量评级良好的患者，医生每月可为每位患者额外获得 40 美元。评分比平均水平高 50% 且质量评级顶级的患者，每月可为每位患者带来 65 美元。对于合同涵盖 100 名患者的医生来说，这相当于 78000 美元的年度奖金。

内华达州里诺市的独立家庭医生安迪・帕斯特纳克（Andy Pasternak）的诊所疾病评分低于平均水平。他说，根据他与联合健康签订的合同，他为 94 名医疗保险优势患者每人每月获得 2 美元的奖金，即每年 2256 美元。

安迪・帕斯特纳克医生在内华达州里诺市根据与联合健康签订的合同治疗医疗保险优势患者。

安迪・帕斯特纳克医生在内华达州里诺市根据与联合健康签订的合同治疗医疗保险优势患者。照片：亚历杭德拉・卢比奥为《华尔街日报》拍摄

帕斯特纳克说，联合健康提出派护士去探访这些患者，以便更全面地诊断他们。他说，公司会为护士检查的每位患者向他支付 250 美元。

“这比我治疗自己的患者得到的报酬还多，” 他说。他表示，对诊断的过度关注让他对医疗保险优势计划感到不满，而当 65 岁以下的患者来他的诊所时，他会感到庆幸。

《华尔街日报》审查的一份联合健康文件预计，帕斯特纳克每年可能因此类支付获得高达 23250 美元的收入。他所在地区的一位联合健康高管在一封电子邮件中告诉他，他的诊所也将从护士做出的任何额外诊断中受益。

前联合健康执业护士瓦莱丽・奥米拉（Valerie O'Meara）说，她在华盛顿州的医生办公室为患者看病时从未提供过治疗。“你的工作就是找出诊断，这一点非常清楚，” 她说，“我当时就在想，我是不是在发现那些照顾这些患者的医生没有发现的问题呢？”

她说，一位位于明尼苏达州的联合健康经理敦促她做出超出医生治疗范围的新诊断。她说，患者常常对为什么是她而不是自己的医生为他们检查感到困惑。“他们不告诉患者，护士需要见你是为了确保你今年的高分医疗问题都被检查到。”

可疑患者

克里斯・亨雷塔（Chris Henretta）是佛罗里达州中部退休社区 “乡村”（The Villages）的一名联合健康医疗保险优势计划成员，他在 10 月份的年度体检中被他的初级保健医生诊断为病态肥胖时感到怀疑。他是一名终身举重运动员，每周打五次水上排球，身材健壮。

“我告诉她我不认为自己肥胖，” 亨雷塔说。当她还是记录下了病态肥胖时，他说，他开始 “怀疑我的医生可能有经济动机将人们描述为高风险”。

这一诊断每年可为医疗保险优势保险公司带来约 2400 美元的支付款项。

一种广泛使用的肥胖诊断指标 —— 身体质量指数（BMI），因有时将肌肉发达的人误判为超重而受到批评。亨雷塔的病历显示，即使按照这个标准，他也不符合病态肥胖的条件。他在 10 月份就诊时的 BMI 为 32.3，比病态肥胖的最低阈值低近 3 个点。

克里斯・亨雷塔是联合健康医疗保险优势计划成员，他说当他的初级保健医生诊断他为病态肥胖时他感到怀疑。

克里斯・亨雷塔是联合健康医疗保险优势计划成员，他说当他的初级保健医生诊断他为病态肥胖时他感到怀疑。照片：扎克・威特曼为《华尔街日报》拍摄

亨雷塔说他开始 “怀疑我的医生可能有经济动机将人们描述为高风险”。亨雷塔说他开始 “怀疑我的医生可能有经济动机将人们描述为高风险”。照片：扎克・威特曼为《华尔街日报》拍摄

亨雷塔在与联合健康签约的 “乡村健康” 诊所的医生还诊断他患有血小板定性障碍，这是一种影响血液凝固的疾病。

亨雷塔说，在他同意几年前开始服用小剂量阿司匹林后血液似乎凝固稍慢之后，医生添加了这个诊断。他在 2021 年被诊断出主动脉粥样硬化后，医生推荐他服用小剂量阿司匹林，当时这一病症每年可能触发约 2700 美元的医疗保险支付款项。

西北大学医学院的血液学家兼教授雷切尔・贝尔科维茨（Rachel Bercovitz）博士说，阿司匹林抑制血小板功能，所以亨雷塔的医生是 “将药物的预期效果诊断为一种单独的疾病”。

血小板定性障碍的诊断每年可为保险公司带来约 2000 美元的额外支付款项。

“乡村健康” 诊所、其高管以及亨雷塔的医生没有回应要求置评的电话和电子邮件。

曾在德克萨斯州联合健康医疗诊所工作的科琳・马迪根（Coleen Madigan）医生说，她的一位患者在她询问何时被诊断出慢性阻塞性肺疾病（COPD）时一脸茫然，当她告知患者病历中有此疾病记录时，患者变得很沮丧。

这位患者是吸烟者，过去曾患过支气管炎，但从未接受过确诊慢性阻塞性肺疾病的检测。马迪根说，她在病历中添加了一条注释，说明没有文件支持该肺部疾病的诊断，但很难完全删除。

在联合健康工作期间，现已基本退休的马迪根说，她感受到了记录诊断的潜在压力。“这会分散你对患者的关注。”

《华尔街日报》如何分析医疗保险数据

《华尔街日报》利用 2019 年至 2022 年的理赔和就诊数据，计算了传统医疗保险和医疗保险优势计划所有全额参保者的疾病评分（医疗保险称之为风险调整因素）。该报根据与联邦政府的研究协议获取了这些数据。

《华尔街日报》将计算医疗保险优势计划患者评分的方法应用于分析中的所有患者。该分析排除了疗养院住院对疾病评分的影响，也排除了非典型计划类型的医疗保险优势成员。

《华尔街日报》查看了联合健康集团向州保险监管机构提交的文件，以确定截至 2018 年底其报告拥有的医疗集团。根据医疗保险对医疗服务提供者专业的分类，该报排除了没有初级保健医生的集团和紧急护理提供者。《华尔街日报》利用医疗保险机构的医疗保险服务提供者实践和专业数据库，确定了非联合健康旗下的大型、以初级保健为重点的医疗集团。