美国也有医保欺诈，而且还不少见。
Insurers Pocketed $50 Billion From Medicare for Diseases No Doctor TreatedQuestionable diagnoses of HIV and other maladies triggered extra Medicare Advantage payments; ‘It’s anatomically impossible
保险公司从医疗保险（Medicare）中非法截留了500亿美元，这些钱本应用于无人治疗的疾病。
对HIV和其他疾病的可疑诊断引发了额外的医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的赔付；‘这在解剖学上是不可能的’
By Christopher Weaver, Tom McGinty, Anna Wilde Mathews and Mark Maremont | Graphics by Andrew Mollica
美国东部时间 2024 年 7 月 8 日上午 12：08
当她的 Medicare 保险公司的代表开始打来电话时，Gloria Lee 感到困惑。护士可以到她在波士顿的家中给她做个快速检查吗？这是一个有用的福利。无需任何费用。事实上，她会得到一张 50 美元的礼品卡。
在 2022 年打了几次这样的电话后，李同意了。一名护士出现，为她检查，询问她问题，然后诊断她患有糖尿病白内障。
这一发现对 Lee 的保险公司来说是个好消息，该保险公司是联合健康集团 Medicare 向保险公司支付给病情较重的患者更多费用。对于像 Lee 这样患有糖尿病白内障的人，当时每年最多可多支付约 2,700 美元。
但这位退休会计师自己的医生后来说，她没有糖尿病，更不用说这种疾病有时引起的视力浑浊了。
《华尔街日报》对数十亿份医疗保险记录的分析发现，参与政府 Medicare Advantage 计划的私人保险公司做出了数十万次可疑诊断，这些诊断引发了 2018 年至 2021 年纳税人资助的额外付款，包括像 Lee 这样完全错误的诊断。
分析显示，有问题的诊断包括一些可能致命的疾病，例如患者没有得到后续护理的艾滋病，以及人们不可能患有的疾病。通常，患者和他们的医生都不知道。
Medicare Advantage 是一个每年 4500 亿美元的系统，由私人保险公司监督 Medicare 福利，其发展源于私营部门可以更经济地提供医疗保健的想法。在过去的二十年里，它已经膨胀到覆盖了 6700 万参加 Medicare 的老年人和残疾人中的一半以上。
研究人员和一些政府官员表示，Medicare Advantage 非但没有为纳税人节省资金，反而增加了数百亿美元的成本。原因之一是保险公司可以将诊断添加到患者自己的医生提交的诊断中。Medicare 为保险公司提供了这种选择，以便他们能够发现医生忽略记录的疾病。然而，《华尔街日报》的分析发现，许多患者没有接受治疗或与医生的观点相矛盾的诊断被添加进来。
保险公司为亚利桑那州固特异眼科医生 Howard Chen 博士治疗的许多患者增加了糖尿病白内障诊断。 照片：REBECCA NOBLE FOR THE WALL STREET JOURNAL
保险公司在审查病历后做出新的诊断，有时使用人工智能，并派护士上门探访患者。他们向医生支付访问患者记录的费用，并为同意家访的患者提供礼品卡和其他经济福利。
保险公司为亚利桑那州固特异的眼科医生 Howard Chen 博士治疗的 148 名患者增加了糖尿病白内障的诊断。他说，他每年最多看到一两个这样的案例。
他说，他向保险公司收取每位患者 40 美元的费用，以支付他为他们提供病历的费用。
“如果他们只是编造东西，那他们为什么还需要或想要我的图表呢？”
该杂志的分析显示，在截至 2021 年的三年中，Medicare 总共向保险公司支付了约 500 亿美元的诊断费用。
Medicare 如何向保险公司付款
政府向保险公司支付每个 Medicare Advantage 会员的基本费率。当他们的患者被诊断出患有某些治疗费用昂贵的疾病时，保险公司有权获得额外的钱。
就像病态的肥胖一样。
这让保险公司有动力寻找额外的诊断。结果是，他们的许多患者似乎病情更严重，至少在纸面上是这样。
Medicare 不为某些诊断支付任何费用。
但保险公司可以添加支付的保险，即使患者的主治医生不同意。
糖尿病性白内障是糖尿病的一种并发症，当血糖不受控制地损害眼睛的晶状体，使人的视力变得模糊时，就会发生这种并发症。
《华尔街日报》的分析发现，UnitedHealth 成员被诊断出这种疾病的可能性大约是传统医疗保险中普通患者的 15 倍。接受《华尔街日报》采访的眼科医生表示，如此大比例的 UnitedHealth 患者可能患有这种相对罕见的疾病，这令人难以置信。
从 2019 年到 2021 年，政府向所有 Medicare Advantage 保险公司支付了超过 7 亿美元的糖尿病白内障费用。大多数诊断是由保险公司添加的。
Medicare Advantage 保险公司诊断出各种疾病的比率很高。
UnitedHealth 和其他保险公司表示，他们使用家访和图表审查来帮助协调患者的护理并确保准确诊断。
UnitedHealth 发言人马修·威金 （Matthew Wiggin） 表示，该杂志的分析“不准确且有偏见”，与传统的医疗保险相比，Medicare Advantage “为数百万老年人提供更好的健康结果和更实惠的医疗保健”。
他说，Medicare Advantage 计划比治疗传统 Medicare 患者的医生更完整地记录诊断，并且保险公司“更早地识别疾病状态”。他以医疗保健隐私法为由拒绝对李发表评论。
《华尔街日报》就其对医疗保险数据的分析咨询了十几位专家，包括学者、精算师和政策分析师，他们表示该方法是合理的。
负责监督医疗保险的医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）的一位女发言人表示，该机构正在做出改变，将继续确保“纳税人的钱得到适当使用”。这位女发言人说，Medicare Advantage 为受益人“提供了强大而稳定的选择”。
《华尔街日报》根据与联邦政府的研究协议审查了医疗保险数据。这些数据不包括患者的姓名，但涵盖了医生就诊、住院、处方和其他护理的详细信息。该杂志通过他们的医生确定了本文中提到的患者。
《华尔街日报》发现，保险公司声称的一些诊断显然是错误的，因为这些病症已经被治愈了。超过 66,000 名 Medicare Advantage 患者被诊断出患有糖尿病白内障，即使他们已经接受了白内障手术，即用塑料插入物替换受损的眼睛晶状体。
“这在解剖学上是不可能的，”阿拉巴马大学伯明翰分校（University of Alabama at Birmingham）的眼科专家霍根·诺克斯（Hogan Knox）博士说。“一旦摘下晶状体，白内障就再也不会复发了。”
另有 36,000 名糖尿病白内障患者没有接受任何与糖尿病相关的医疗服务或处方药。
无需治疗
数据显示，在 2018 年至 2021 年期间，约有 18,000 名 Medicare Advantage 接受者被保险公司诊断为艾滋病毒（导致艾滋病的病毒），但没有接受医生的病毒治疗。每次 HIV 诊断每年都会向保险公司支付大约 3,000 美元的额外费用。
每个 HIV 感染者都应该服用抗逆转录病毒药物，这是唯一有效的治疗方法，几乎所有被医生诊断为病毒的 Medicare 患者都服用了这些药物。《华尔街日报》发现，只有不到 17% 的保险公司驱动的 HIV 诊断患者接受了这些药物。
“似乎几乎所有这些人都没有感染艾滋病毒，”健康研究非营利组织 KFF 的 HIV 政策主任詹妮弗·凯茨 （Jennifer Kates） 说。“如果他们这样做了，那将是相当严重的不合格护理，”她说。
第二大 Medicare Advantage 保险公司 Humana 的发言人提供了一份书面声明，称该杂志对保险公司驱动诊断的人的治疗率的分析“存在缺陷和误导性”。
该公司表示，内部数据显示，通过家访以某种方式被诊断出的 HIV 患者接受抗逆转录病毒治疗的比例远高于该杂志发现的比率。Medicare 数据显示，这些 Humana 患者中约有三分之一正在服用这些药物。
UnitedHealth 发言人威金称该杂志的分析存在缺陷，因为它将保险公司驱动的诊断与随后的医疗保健联系起来。
他说，2022 年的公司内部数据显示，UnitedHealth 诊断出患有 HIV 的患者的治疗率是该杂志发现的三倍多。他说，大流行扰乱了护理，降低了该杂志分析期间的治疗率，并且该分析未能考虑到未来几年开始治疗的患者。
然而，Medicare 数据显示，UnitedHealth 的保险公司驱动的 HIV 诊断患者甚至在大流行之前就以较低的比例服用抗逆转录病毒药物，而且在 UnitedHealth 诊断出这些药物后的几年里几乎没有人开始使用这些药物。
一些保险公司驱动的诊断让患者感到震惊。哈丽雅特·西斯金 （Harriet Siskin） 是一名退休的客户服务人员，去年被一名医生诊断出腿部动脉阻塞，该医生代表她的保险公司 Humana 访问了她家，该保险公司每年从诊断后多赚大约 2,300 美元。
“他告诉我，我可能有某种动脉阻塞，”西斯金说，几个月后，她的主治医生要求她进行全面检查，她的检测结果呈阴性。“他确实吓到我了。”
Humana 的书面声明说，Siskin 的初级保健医生在家访后治疗她时也提交了诊断结果。它说，Humana 从《华尔街日报》了解到，西斯金后来的疾病检测呈阴性，并正在努力纠正诊断。
“[我们]努力获得有关我们会员的完整和准确的临床信息，并帮助他们获得所需的护理，”Humana 说。
许多患者可能永远不会知道他们被保险公司误诊了，而医生通常不知道保险公司何时增加了对患者的诊断。
该杂志的分析显示，UnitedHealth 在保险公司的推动下对未医生治疗的疾病进行诊断，在 2021 年向该公司支付了 87 亿美元的款项。UnitedHealth 当年的净收入约为 170 亿美元。
UnitedHealth 的 Wiggin 表示，该杂志的计算似乎是准确的。他说，增加的付款“不仅仅是公司的收益”，而是帮助支付医疗保健、降低保费并为 Medicare Advantage 会员提供其他福利。
Humana 对《华尔街日报》的计算提出异议，该计算称该公司在 2021 年从保险公司驱动的诊断中收到了 22 亿美元的付款，称该总额并未反映通过删除诊断来降低付款的图表审查。
有时，保险公司不会删除可能过时的诊断。该杂志的分析发现，在 2018 年至 2021 年期间，近 50,000 名 Medicare Advantage 患者完成了一个疗程的高成本药物，这些药物几乎总是治愈丙型肝炎，丙型肝炎是一种可导致严重肝损伤的病毒。
保险公司随后告诉 Medicare，在未来一年接受药物治疗的患者中，超过一半仍然患有丙型肝炎，这导致数百万美元的额外付款。诊断来自保险公司的图表审查和评估，以及保险公司未纠正的医生索赔。
“他们完全错了，”纽约西奈山卫生系统（Mount Sinai Health System）肝脏医学研究所所长道格拉斯·迪特里希（Douglas Dieterich）说。“真实世界的证据表明治愈率为 99%。”
成本问题
几十年前，当国会构思 Medicare Advantage 计划时，人们希望保险公司能够提高 Medicare 的效率。在传统的 Medicare 中，医生和医院为他们提供的每项服务获得报酬，从而激励他们提供更多服务。Medicare Advantage 背后的想法是一次性向私人保险公司支付一笔款项以涵盖所有服务，从而激励他们保持患者更健康。
为了保护保险公司免受与病情比平均水平更严重的患者一起出局的风险，政府允许对某些严重的健康状况进行更高的赔偿。
部分正因为如此，根据医疗保险支付咨询委员会 （MedPAC） 3 月份的一份报告，与没有私人计划帮助的医疗保险成本相比，医疗保险优势在过去 18 年中给政府多花费了 5910 亿美元，为国会提供建议的无党派机构 MedPAC 的成本。根据通货膨胀进行调整后，这相当于每位美国报税人 4,300 美元。
学术研究人员和政府调查人员对 Medicare Advantage 中保险公司驱动的高诊断率提出了质疑。在 2021 年的一份报告中，负责监督 Medicare 的监察长发现，该机构花费了数十亿美元，这些诊断基于保险公司驱动的诊断，而患者没有得到医生的护理。
佛罗里达州一名医生在 2019 年提起的举报人诉讼称，一家保险公司提交的诊断不准确，包括一名 Medicare Advantage 患者的脚被截肢，但事实并非如此。保险公司 Freedom Health 否认了这些指控，现在拥有 Freedom 的 Elevance Health 的一位女发言人拒绝置评。
9 月，保险公司 Cigna Group 同意支付 1.72 亿美元，以解决司法部对其 Medicare Advantage 做法的民事欺诈指控。Cigna 承认添加了患者病历不支持的诊断。信诺拒绝置评。
政府承包商审核 Medicare Advantage 计划，并最终可以收回因诊断不准确而获得的赔偿。保险行业贸易组织 AHIP 在一份书面声明中表示，此类审计发现 Medicare Advantage 保险公司非常准确。
医疗保险管理机构正在彻底改革保险公司赚取更高赔付的疾病清单。一些使用最频繁的诊断，包括糖尿病白内障，在 2026 年这些变化全面生效后，将支付更少或没有额外费用。但包括哮喘在内的新诊断被添加到需要额外付款的疾病列表中。
CMS 表示，其变化表明它是“纳税人资金的好管家”。
约翰·戈尔曼 （John Gorman） 是前医疗保险官员，也是两家代表医疗保险保险公司审查记录和进行家访的公司创始人，他认为这些变化不会解决问题。“任何时候，只要你把这样的系统建立在诊断代码的基础上，就会出现对系统的猖獗滥用，”他说。保险公司“会找到其他东西来弥补收入”。
2019 年，医疗保险将痴呆症添加到支付更高的疾病列表中。南加州大学的研究人员发现，同年，Medicare Advantage 成员报告的疾病发病率在之前多年持平后跃升了 7.8%。
视力问题
白内障在老年人中极为常见——几乎每个人都会患白内障。糖尿病也很常见，因此老年人两者兼而有之并不罕见。但眼科医生表示，他们很少诊断出老年人糖尿病引起的白内障。通常无法确定原因，无论如何，治疗方法都是相同的。
对于 Medicare Advantage 保险公司来说，两种形式的白内障之间的一个很大区别是政府只为糖尿病患者支付额外费用。
一些保险公司以尽可能广泛的方式解读了美国记录诊断的指南，将糖尿病和任何类型的白内障患者标记为更有利可图的诊断。数据显示，即使医生说患者只有老年形式的疾病或根本没有糖尿病并发症，他们也这样做了。
“如果你怀疑它可以连接，他们觉得他们有理由连接它，”UnitedHealth 前员工香农·德克尔 （Shannon Decker） 说。“这很容易捕获。”
UnitedHealth 没有回答有关其记录糖尿病白内障病例做法的书面问题。
数据显示，四年来，保险公司为佐治亚州不伦瑞克的眼科医生斯蒂芬·麦康奈尔 （Stephen McConnell） 博士的 112 名患者增加了糖尿病白内障诊断。“这太不可思议了，”麦康奈尔说，他说在得到《华尔街日报》的通知之前，他不知道发生了什么。
Medicare 数据显示，佛罗里达州奥兰多市的眼科医生 Javier Pérez 博士治疗了数百名保险公司声称患有糖尿病白内障的患者。平均而言，他们与他的老年白内障患者年龄相同，约为 72 岁。
“仅仅因为你患有糖尿病并不意味着你患有糖尿病白内障，”他说，并补充说几乎可以肯定你患有老年白内障，而不是由糖尿病引起的白内障。“你可能患有糖尿病，而且年纪大了，”他说。
来自波士顿的 70 岁退休会计师 Lee 回忆说，她与 UnitedHealth 派来的执业护士的就诊持续了大约 20 分钟。这名护士在 UnitedHealth 的一个部门 HouseCalls 工作。
UnitedHealth 表示，到 2023 年，在此类家访中发现了 300 万个“护理差距”，通常持续 45 到 60 分钟。报告称，HouseCalls 的工作人员在发现紧急情况后，当年呼叫了 624 次救护车，这些访问的客户满意度为 99%。
前员工表示，UnitedHealth 还利用这些就诊来增加诊断结果。该杂志审查的 HouseCalls 家访培训手册描述了员工进行家访时使用的笔记本电脑上使用的软件。根据手册，该软件提供了有关患者可能患有何种疾病的建议，甚至会自动将一些建议添加到“诊断车”中。
根据 HouseCalls 给她的初级保健医生的一封信，拜访李的护士得出结论，她的轻微白内障是由糖尿病引起的，糖尿病严重到足以引发神经损伤，该信由该杂志审查。信中称，就诊期间进行的糖尿病检测呈阴性。
李的医生南希·基廷（Nancy Keating）也是哈佛医学院的教授，她说，她的病人从未患过糖尿病，更不用说糖尿病白内障或神经损伤等并发症了——随后的血液检查证实了这一结论。
“这一切都太错了，”基廷说。
Lee 对此表示赞同。“如果他们要出来用他们没有的东西来诊断人们，他们就不应该得到更多的钱，”她说。
Lee 今年转投了另一个健康计划。
写信给 Christopher.Weaver@wsj.com 的 Christopher Weaver、Tom.McGinty@wsj.com 的 Tom McGinty、Anna.Mathews@wsj.com 的 Anna Wilde Mathews 和 Mark.Maremont@wsj.com 的 Mark Maremont
在这篇调查报告后，有一些评论：
This brilliant investigative journalism should be followed by a book, How the HealthcareInsuranceIndustry makes Capone, Bankman Fried, the Mafia, the Cartels, and Madoff look like Mother Theresa.
这部杰出的调查新闻报道之后，应该出一本书，书名可为《医疗保险行业如何让卡彭、班克曼-弗里德、黑手党、卡特尔集团和马多夫看起来像是特蕾莎修女》。
Will insurers be asked to disgorge the amounts received from Medicare Advantage in cases where there is clear evidence of fraud? Will anyone go to jail to discourage future misuse of taxpayer funds?
在有明显欺诈证据的情况下，是否会要求保险公司退还从医疗保险优势计划中获得的款项？是否会有人因此入狱，以儆效尤，防止未来滥用纳税人资金？
I would like to think that if a person is diagnosed with a life threatening disease like HIV they would be referred back to the primary care for further evaluation and treatement. These home care workers come to your house with the goal of finding a problem. Real or imaginary.
我认为，如果一个人被诊断出患有像艾滋病病毒（HIV）这样的威胁生命的疾病，他们应该被转回初级护理机构进行进一步的评估和治疗。这些家庭护理工作者来到你家，目的是寻找问题，无论是真实存在的还是臆想的。
What surprised me most about the article was the estimate of a base rate of $3,735 per year for a patient with no chronic conditions. That sounds really low to me. A person with no pre-existing conditions can't buy insurance on the open market for anything close to that amount. I'm guessing that it would more likely be closer to $12,000 per year with a $5,000 deductible.
这篇文章最让我惊讶的是，对于没有慢性疾病的患者，每年的基础费率估计为3735美元。这对我来说听起来真的很低。一个没有既往病史的人在公开市场上根本买不到接近这个价格的保险。我猜，更可能的保费是每年接近12000美元，且还有5000美元的免赔额。
Confirms what I've known about health insurance fraud: 90-99% of it is committed BY the health insurers, not the insured.
这证实了我对医疗保险欺诈的了解：90%-99%的欺诈行为是由医疗保险公司实施的，而不是被保险人。
Medicare and Medicaid are huge pots of cash for imaginative companies and providers to steal from Coverage of care stinks but heck the looters make millions
医疗保险和医疗补助是想象力丰富的公司和供应商窃取现金的巨大来源。护理覆盖面糟糕透顶，但这些掠夺者却赚得盆满钵满。
Inexperienced, incompetent civil servants created the poorly structured Medicare Advantage plan inviting insurer ripoffs. If you invite people to steal, they will. Yes, the insurers have committed fraud and should be heavily fined (as well as having senior executives go to jail which never happens). But the main fault is with government incompetence. The government payment should be a flat monthly per-patient payment to the Medicare Advantage plan with no allowance for "special conditions" and extra charges.
缺乏经验、无能的公务员制定了结构不合理的医疗保险优势计划，从而为保险公司骗保大开方便之门。如果你邀请别人来偷窃，他们就会来偷。没错，保险公司确实存在欺诈行为，应该受到重罚（以及让高管入狱，但这从未发生过）。但主要责任在于政府的无能。政府应该向医疗保险优势计划支付固定的每月每患者费用，且不允许因“特殊情况”而额外收费。
Excellent research and very informative - we need more of these in-depth articles!
For what it's worth HHS/OIG does actively pursue and convict numerous bad actors (and there's a LOT) but need to do the big whales. Here's a link to a summary of the enforcement actions. These do not come to the billions & billions you've documented but still represent our gov doing something (more than most agencies). There are newsletters also available.
https://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/?type=cmp-and-affirmative-exclusions#results
Many of these are also sentenced to actual prison time too (also a gov rarity...
“这项研究非常出色，信息丰富——我们需要更多这样的深度文章！
值得一提的是，美国卫生与公众服务部监察长办公室（HHS/OIG）确实在积极追查并定罪了许多不法分子（数量众多），但他们还需要对付那些大鱼。这是一个关于执法行动的总结链接。虽然这些案件涉及的金额没有达到您所记录的数十亿甚至数百亿，但仍然代表了我们的政府在采取行动（比大多数机构都更积极）。还有相关的新闻简报可供查阅。
[链接] https://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/?type=cmp-and-affirmative-exclusions#results
其中许多人也被判处了实际的监禁（这在政府中也是罕见的……）”
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