糖尿病是全球性的重大慢性疾病。为引起对糖尿病的警觉和醒悟，世界卫生组织（WHO）和国际糖尿联盟（IDF）联合发起倡议，将每年的 11 月 14 日定为「世界糖尿病日」。
2024 年 11 月 14 日是第 18 个世界糖尿病日，主题为「糖尿病与幸福感」（diabetes and well-being），旨在强调糖尿病不仅是健康问题，也是影响幸福感的重要因素，临床管理需要注重综合获益。
尤其值得注意的是，2 型糖尿病（T2DM）患者从发病之初就伴随的心肾风险，是威胁患者幸福生活的巨大隐患[1]，临床需要重点管理。
心肾风险，糖尿病与甜蜜幸福之间的阻碍
由于超重/肥胖、高血压、血脂紊乱、吸烟等多重风险因素的影响，T2DM 患者的心肾风险在 T2DM 确诊之初就已经存在，并且随着糖尿病的进展，心肾风险呈上升趋势，贯穿糖尿病始终[1]。
英国一项涉及 48 万名 T2DM 患者的队列研究评估了 T2DM 患者的主要心血管肾脏不良事件终生风险（MARCE），结果显示基线时未合并心肾疾病的 T2DM 患者，MARCE 风险为 80%；基线时合并心肾疾病的 T2DM 患者，MARCE 风险更是高达 90% 以上[2]。
T2DM 患者的心肾风险不但会加速疾病进程，还会诱发诸多不良结局（图 1）[1]，无论是对患者寿命还是生活质量，都产生负面影响，严重破坏患者幸福感。此外，发生心肾疾病后还会对患者造成沉重的经济负担[3]，更是雪上加霜。
图 1 糖尿病患者心肾风险时间轴[1]
T2DM 患者如何抗击心肾风险，打破阻碍
随着 T2DM 病情进展，传统的阶梯治疗可以说是一种「Treat to failure」的治疗策略。在深刻了解心肾风险对 T2DM 患者的重要影响之后，T2DM 的治疗理念也出现了相应的发展和变迁，从「Treat to failure」转为「Treat to Success」[4]。
这一策略强调通过早期/起始联合治疗达到血糖长期稳定控制、心肾并发症综合管理，以及更好的治疗依从性，从而最大程度地减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及相关危险因素[4]。简而言之，需要重视早期血糖达标及兼顾心肾保护两个关键点。
早期血糖达标：英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）*显示，T2DM 患者早期控糖，可实现长远心肾获益，包括可降低微血管疾病风险 24%，以及降低心肌梗死风险 15%（图 2）。
* UKPDS 研究是一项多中心、前瞻性、随机对照研究，共纳入 5,102 名新诊断 T2DM 患者，随机分为传统治疗组和强化治疗组（磺脲类或胰岛素，强化治疗组肥胖患者随机分为加用或不加用二甲双胍），主要终点为影响患者寿命和生活质量的临床事件，包括心梗、心绞痛、卒中等。1997 年干预研究结束后，参与试验的患者的治疗方案不受限制，继续随访 10 年，评估这种改善的血糖控制的优势是否持续存在，以及这种疗法是否对大血管结局具有长期影响。
兼顾心肾保护：随着近年来钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）等降糖药物的心肾获益证据涌现，T2DM 患者的心肾风险管理完成了从理念到实践的全方位转变。最新 2024 版美国糖尿病协会（ADA）诊疗指南中，强调改善心肾结局为主导，以降低 T2DM 高危患者的心肾风险作为糖尿病治疗目标（图 3）[6]。
图 2 UKPDS 研究 10 年随访结果[5]
图 3 ADA 指南血糖管理路径[6]
合理干预，拥抱幸福
T2DM 想要拥抱幸福，通过合理干预实现早期血糖达标、兼顾心肾保护十分重要。
首先，血糖管理依然是 T2DM 患者的重点之一。T2DM 患者需要通过健康的生活方式、科学饮食、适当运动等来控制血糖及相关指标，这些措施对生活质量改善也有重要帮助（图 4）[6]。与此同时，合理的药物治疗更是必不可少。例如 SGLT2i 和二甲双胍均具有良好的降糖疗效。二甲双胍单药治疗可使 HbA1c 降低 1.0%～1.5%；SGLT2i 单药治疗可使 HbA1c 降低 0.5%～1.2%[4]。
图 4 ADA 指南生活方式干预推荐[6]
在良好控糖的同时，还要兼顾心肾保护。DECLARE-TIMI 58、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS 等重磅研究，证实了 SGLT2i 具有明确的心肾保护作用，适用于广泛的 T2DM 人群，可有效保护心肾：
DECLARE-TIMI 58：研究纳入 17,160 例合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或 ASCVD 高风险的 T2DM 患者，中位随访 4.2 年，结果显示相较安慰剂，达格列净治疗下因心衰住院或心血管死亡发生风险降低 17%[7]。
EMPA-REG OUTCOME：研究纳入 7,020 例心血管高危 T2DM 患者，中位随访 3.1 年，结果显示相较安慰剂，恩格列净治疗下主要复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险减低 14%，肾脏复合终点风险降低 39%[8,9]。
CANVAS：研究纳入 10,142 例 HbA1c ≥ 7.0% 且 ≤ 10.5%，同时估计肾小球滤过率（eGFR）≥ 30 mL/min/1.73 m2 的 T2DM 患者，平均随访 188.2 周，结果显示相较安慰剂，卡格列净治疗下主要不良心脏事件风险降低 14%[10]。
以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。
此外，起始/早期联合治疗的方案，能够使血糖尽早达标，延长有效控制血糖的时间、延缓 T2DM 进展，降低相关并发症风险，改善患者预后。例如 SGLT2i/二甲双胍复方制剂（FDC），有助于简化治疗，提高治疗依从性和方便性、降低治疗费用，在有效控糖、保护心肾的同时，进一步减轻用药负担[4]。
总结
心肾风险贯穿糖尿病始终，是 T2DM 患者幸福生活的重大阻碍。随着临床糖尿病治疗理念逐渐转变为「Treat to Success」，实现早期血糖达标、兼顾心肾保护成为打破这一阻碍的重要方法。T2DM 患者在健康生活方式干预的同时，在专业医生指导下合理应用 SGLT2i 等具备心肾保护作用的降糖药物，有助于实现综合获益，提升幸福感。
互动答题
声明：仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。阿斯利康公司不建议您将产品用于尚未获批的适应证。
审批编号：CN-147267 到期日：2025-5-13
内容策划：靳玉玲
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：图虫创意
参考文献
