面对这一严峻形势，二甲双胍作为 2 型糖尿病（T2DM）治疗的基石药物，其重要性不言而喻。二甲双胍具有在妊娠期女性和儿童青少年等多类特殊患者中的普适性，以及超越降糖作用的心血管保护、抗肿瘤和抗衰老等额外获益。本文将深入探讨二甲双胍在中国糖尿病治疗中的核心地位，以及其在特殊人群中的应用和多重益处。
特殊人群
广泛适用性与治疗优势
在 GDM 管理有一定贡献
二甲双胍在妊娠期糖尿病（GDM）管理中有一定贡献。结合各项循证医学证据，我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》指出[1]：
基于各项证据，经国家药品监督管理局批准，原研二甲双胍说明书于 2023 年 12 月删除了「对于计划怀孕或已经怀孕的患者，不推荐使用二甲双胍」的内容；更新为「在围孕期和/或妊娠期间暴露于二甲双胍后，先天性异常及胎儿/新生儿毒性的风险未增加」[2]。对于计划怀孕或已怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素；对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在知情同意的基础上加用二甲双胍[3]。需注意，二甲双胍可通过乳汁排泄，哺乳期间不推荐服用二甲双胍，结束哺乳后可恢复使用[3]。
适用于儿童和青少年 T2DM 治疗
临床上针对儿童及青少年这类特殊 T2DM 人群格外强调用药安全性，而二甲双胍在此人群中也有相对安全的应用。2024 CDS 指南新增「儿童和青少年糖尿病」章节，并进一步扩大了二甲双胍的适用人群。指南明确推荐：
原研二甲双胍是目前唯一获批用于 10 岁及以上儿童和青少年 T2DM 的口服降糖药，每日最高剂量不超过 2,000 mg，且不推荐用于 10 岁以下儿童[3]。这一批准基于二甲双胍良好的疗效和耐受性，为儿童和青少年 T2DM 患者提供了除胰岛素外的治疗选择。
超越降糖
预防糖尿病、保护心血管等多重益处
T2DM 预防
多项糖尿病预防研究显示，二甲双胍能够显著降低糖尿病前期人群进展为糖尿病的风险，具有长期有效性和良好的成本效益[3]。2024 年版美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，对于具有 T2DM 高风险的成人，应考虑使用二甲双胍预防 T2DM，尤其是对于特定年龄段、体重指数、空腹血糖和 HbA1c 水平的人群[4]。糖尿病高危人群或具有健康需求、有经济和医疗条件的成人，可以考虑在生活方式干预的同时使用二甲双胍预防糖尿病。
心血管保护
二甲双胍不仅在控制血糖方面表现出色，还对心血管健康具有积极影响。其保护机制包括改善血糖水平、减轻体重、调节肠道菌群、改善凝血功能、减少炎症和氧化应激反应、以及改善血管内皮功能等[5]。这些多方面的益处共同作用，为 T2DM 患者提供了超越传统降糖治疗的额外保护。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）34 结果显示，与常规控糖组相比，采用二甲双胍进行早期强化血糖控制组的全因死亡相对风险降低 36%，心肌梗死风险降低 39%[6]。后续 UKPDS 91 结果显示，早期强化降糖可带来终身获益：在超重或肥胖的新诊断 T2DM 患者中，与常规控糖组相比，采用二甲双胍进行早期强化血糖控制组的全因死亡相对风险降低 20%，心肌梗死风险降低 31%（图 1）[7]。
注：UKPDS 共纳入新诊断 T2DM 患者 5,102 例，在 3 个月饮食治疗后，4,209 例患者被随机分配入组，接受常规治疗（单纯饮食控制，n = 1,138）、磺脲类/胰岛素强化控糖治疗（n = 2,729），或二甲双胍强化控糖治疗（n = 342），旨在探索 T2DM 不同治疗策略对糖尿病并发症的影响。RRR：相对风险降低
图 1 UKPDS 系列研究结果：二甲双胍强化降糖组与常规治疗组主要终点比较[6-8]
改善血脂，MAFLD 友好
二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢，降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，而保持或轻度增加高密度脂蛋白胆固醇水平[3]。尽管二甲双胍不能直接作用于代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病（MAFLD）的病理变化过程，但其可改善胰岛素抵抗、降低血糖及减轻体重，故而对 MAFLD 友好，可用于超重或肥胖 T2DM 合并 MAFLD 患者的降糖治疗[9]。
轻度减重
二甲双胍对于 T2DM 患者存在轻度减重作用。研究表明，我国新诊断 T2DM 患者经二甲双胍单药治疗 16 周，体重正常、超重及肥胖患者的体重分别下降 2.4%、3.9% 和 3.5%；体重越重、腰围越大的患者，使用二甲双胍治疗后体重下降越多[10]。
图 2 二甲双胍有助于体重控制，且体重降幅与基线 BMI 值相关[10]
潜在降低肿瘤风险
《二甲双胍辅助治疗合并 2 型糖尿病的恶性肿瘤患者的专家共识（2022 年版）》指出，二甲双胍单药或联合放化疗可以降低多种恶性肿瘤（包括但不限于肺癌、乳腺癌、结直肠癌等）的复发率、转移率、肿瘤相关性死亡率及全因死亡率，提高肿瘤患者的生存率。对于大多数合并 T2DM 的恶性肿瘤患者，推荐联合使用二甲双胍治疗，可以辅助抗肿瘤及增强化疗药物敏感性，降低多种恶性肿瘤的发病率、转移率，从而降低死亡率[11]。
潜在降低认知减退风险
已有前瞻性观察性研究显示，二甲双胍的使用与老年 T2DM 患者认知功能减退的减缓及痴呆发生风险降低相关[12]；回顾性队列研究显示，二甲双胍的使用与 T2DM 患者发生帕金森病的风险降低相关[13]。
小结
二甲双胍在中国 T2DM 患者管理中的核心地位依然不可动摇。作为目前唯一在妊娠期和儿童青少年中适用的口服降糖药，二甲双胍的独特优势尤为突出。它不仅在降糖方面表现出色，更以其心血管保护、抗肿瘤和抗衰老等多重获益，超越了传统降糖药的范畴。未来研究将进一步探索其联合用药的潜力和新适应证，以期为患者提供更全面的治疗方案。
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内容策划：靳玉玲
内容审核：李阳
题图来源：图虫创意
参考文献
