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肖相如教授医案：减少透析次数逆转心衰验案
黎波、束夷整理
杨某，男 32岁，2024年2月9日因尿少下肢水肿4个月，加重2个月，来深圳市宝安纯中医治疗医院肖相如教授处就诊。患者较为虚弱，轮椅推入诊室，家长代述：患者既往高血压病史，控制不佳， 2023.10.24出现尿少下肢水肿伴严重贫血，外院诊断为肾衰-尿毒症，未行肾穿，予透析2天1次，一周3次，单次1500ml—2000ml。疗程中伴有心衰（EF47%、BNP30000pg/ml）、肺水肿及间质改变，2月前由于新冠感染后继发呼吸困难、心脏骤停于ICU抢救后现平稳。刻诊尿少、下肢凹陷性水肿，时有咳嗽咳痰，偶有心慌、夜间胸闷呼吸困难，晚间睡眠不安，每1小时醒1次；纳欠佳，腹胀肠鸣时作，视物模糊，口不干，无咽喉不适，无手心发热，大便日1次成形，小便量300ml/24小时，舌质暗红，苔薄黄，舌底静脉轻度曲张，脉沉数。
查体重140斤（原180斤），175cm，BP150-160/110-120mmHg，精神软，言语低微，面色惨白，轮椅送入。血红蛋白61g/L。中医诊断：1，肾衰（证型：虚实夹杂证）。
西医诊断：
因患者居住于珠海，需包车轮椅往返，单次车程3小时，花费两千元路费，多有不便。故工作室采取长疗程、远程随访的模式，以避免舟车劳顿对肾病的影响。尿量稍增加，咳嗽咳痰改善，腹胀肠鸣音减轻，四肢麻木刺痛减轻，但睡眠时间长，白日困倦嗜睡，时有呼吸急促。大便偏稀，小便约500ml/24小时。
肌酐维持在450umol/L左右。尿蛋白3+。复查右侧大腿透析处形成的5.9mm长淤血块已缩小到1.8mm。
原方续用，加陈皮、柴胡、升麻补中益气。
未服利尿药。嗜睡改善，可脱离轮椅靠手杖独立行走一段，脚肿较前消退，尿量700—900ml，胃口增加。
血压恢复正常，血红蛋白119g/L，行走较前稳，双腿微肿，右腿较甚，有无力及麻木，稍跛行。面部起小疹。透析中心拟于下周开始一周透析两次。加：蒺藜、僵蚕祛风通络、开水之上源，仙鹤草加强补虚益气。透析两次，每次1000ml，每日尿量1500ml。麻木无力感好转，可上三层楼，整体感觉均好转。透前肌酐555umol/L，透后280umol/L。血红蛋白维持在110g/L左右。已如常人状，行走自如，且视力改善，已在尝试恢复工作。家长表示半年前轮椅上坡自己推得费力，现已可自行爬坡无气喘，特来感谢。现降压药改用沙库巴曲缬沙坦。患者已恢复工作，一周工作三日，上班一周，适应良好。痰多咽不适已无，步行入诊室，大便1—2日1—2次，尿量1600—3000ml/24h，每周透析2次。脱水300ml。透前肌酐578.40umol/l 尿素19.91mmol/l, 尿酸374.20umol/l，K5.38mmol/l，eGFR10.23ml/min•1.72㎡，甲状旁腺素20.30pmol/l。11—25日透前肌酐595.40umol/l尿素24mmol/l，尿酸413umol/l，K5.7mmol/l，eGFR 9/87ml/min•1.72㎡。目前继续疗程中，尽量稳定1次透析，再努力争取脱离透析，使患者恢复完全正常的生活状态。
心血管疾病是慢性肾衰患者主要并发症和致死原因，在透析患者中心力衰竭是致死的首要原因，约占30%。慢性心力衰竭，决定了远期疗效及预后，在心功能很差的情况下，患者甚至无法承受透析，这对于肾衰患者将是致命的。该患者为年轻病人，既往高血压病3级，控制差，继发肾衰竭，肾脏已缩小，虽一周三次的透析尚可维持，但由于并发心力衰竭、严重贫血、肺水肿、肺间质改变、下肢静脉斑块形成，既往西医治疗效果欠佳，且容易受外感、继发感染影响，在感染新冠后甚至曾出现心脏骤停，死亡的阴影如影随形。长此以往，较好的情况也就是维持终身透析状态，但尚不能谈得上正常生活及参与劳动。初诊时，肖相如教授即告知患者及家属，有希望减少透析次数。所以要跟透析医生说，透析时尽量不要脱水，保护残存的肾功能，保持尿量，为减少透析做准备。全程得到了透析医生的配合。在本案中，肖相如教授工作室以针对肾衰常用的当归芍药散加减方益肾祛湿活血化瘀为基础，并针对心衰，发挥了中医特有的扶正优势。在平稳期时，长期合用生脉饮+黄芪、炙甘草益气养阴强心，补中益气汤升提下陷元气；合并外感期及肺水肿时，小柴胡汤补虚退热以利枢机，并采用防己黄芪汤益气祛风行水，五苓散强心温阳化气行水，快速缓解了水肿及积液，且进一步保护了心功能。同时，宣通水道之上源、顾护胃气的思路也贯穿了治疗始终，这同时也是改善患者心肺功能的一大优势。整体疗程均心肺肾、气血水同治，守方与变通灵活转化，仅用半年就从原本的轮椅送入、语声低微，恢复到爬坡无气喘、恢复视力，重新投入积极的生产工作，且减少透析至1次。慢性肾衰病情复杂，治疗困难，后续治疗仍需医生和患者及其家属的积极配合。综上，中西医只有互相协助、配合治疗，才能获得更好的疗效。西医的透析治疗可以代替肾功能，极大延长晚期肾衰患者的寿命，但对于合并心衰、肺间质化、心脏骤停复苏后治疗的患者，西医目前的疗效仍有限，且患者的生活质量较差；而中医具有扶正，多脏腑多系统并调的特色优势，在稳定缓解期采用中药配合积极干预，在保护残余肾功的前提下实现逆转，改善生活质量，化不可能为可能。
肖相如教授“回归仲景”系列
第五场直播主题：“特异性方证”是中医的标准化体系
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