三年学医路，解决了我对《伤寒论》的四大疑惑
健康
2024-10-29 16:39
北京
作者曾安德是肖相如老师的一期弟子，也是一名热爱中医经典，刻苦学习的中医师承医师。本文节选自曾师兄出师总结一文，详细准确的记录了其在三年跟师学习过程中对一些困惑概念的解除与临床提高，非常具有启发意义，故与读者朋友们分享交流。▍全文共7186字，预计阅读时间19分钟
1980年5月至1984年10月，我回村担任赤脚医生，期间也学习了中医。1985年至1988年参加了光明中医函授，系统的学习中医。后来我尽管没有从事医生职业，但也没有间断学习中医，时常对中医的一些理论观点、概念心存疑惑，不理解，没有办法弄懂，总有异物噎喉之感。进入师门后，通过师父的细致讲解、剖析，我才得以真正理解，是师父教诲了我真正的中医知识，帮助我纠正了概念上的四大困惑：一、纠正了表证的概念，真正找到了治疗外感病的正确方法。以前，我从教科书上学习的表证治疗概念是错误的，教课书上的表证是外邪侵犯人体导致人体体表发生的病证。病因是外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）；病位在表指人体表（毫毛、皮肤）；病机是外感六淫，侵犯人体卫表，教课书所述的表证、里证是按人体的解剖位置来确定的，所以表证是指人体毫毛、皮肤范围，里证病位是在脏腑，表与里之间膜原是半表半里。教科书把外感表证分为：风寒表证，风热表证，风湿表证。治疗是：辛温解表，辛凉解表。辨别风寒表证与风热表证的方法是前者恶寒重发热轻，后者是恶寒轻发热重。二者均有恶寒、发热，所不同的是其轻与重程度不同，但在临床上恶寒与发热的程度轻重是病人和医者的感觉来描述的，不客观，误差是很大的。再者，临床实践中，感受寒邪也并不都是发热轻，如伤寒表实证，麻黄汤证，也有高烧发热体若燔炭的时候。《黄帝内经》言：“因于寒，体若燔炭，汗出乃散”。所以，恶寒和发热的轻重辨别不了外感寒邪和外感热邪。在这个问题上，我纠急了多年来，老是辨不清楚外感病的性质，也常导致临床时，对外感病治疗无效。入师门后，是师父让我弄清楚了这个问题。通过跟师父学习《伤寒论》以后，我终于明白了：表证本质是寒邪侵袭人体，束缚人体的卫气，卫气不能发挥温分肉的作用，人体就会出现恶寒的症状，这种恶寒的症状是病人自我感觉到的，不随烤火、加衣被而缓解。表证的概念是外感寒邪引起的，以恶寒、发热、脉浮、头项强痛为特征的临床证候。《伤寒论》中常以恶寒的有无作为是不是表证的诊断根据，凡是有恶寒的，张仲景都认为是表未解也。如第134 条：“~~~而反恶寒者，表未解也。”从中可以看到，教课书上所称“六淫”，只有感受寒邪和湿邪后才能出现恶寒，才有表证，因为寒性凝滞收引，能束缚卫气；湿重着、黏腻，也能束缚卫气，使卫气不能发挥温分肉的作用，而出现恶寒。而“六淫”中除寒、湿之邪之外，其它邪气侵袭人体时不能束缚人体卫气，就不会出现恶寒。所以，表证的有无，诊断秒杀词就是恶寒，与其它无关，有一份恶寒便有一份表证。通过学习师父的《外感病初期辨治体系重构》，更加明确了外感病的诊治方法，完全纠正了我之前学的外感病错误的概念。首先纠正了对六淫的认识，以前按教课书上的风、寒、暑、湿、燥、火，而实质是风邪是所有外邪的总称，热邪包含着暑邪、火邪。外邪按性质分类就是：寒邪、热邪、湿邪、燥邪，共四类外邪。四类邪外感寒邪和外感热邪初期的区别很明确，外感寒邪初期的特征是“恶寒”，外感热邪初期的特征是“发热而渴，不恶寒”。为什么外感热邪不会恶寒呢？因为热邪特性炎上、升散，不可能束缚、郁闭卫气，只会鼓动卫气运行，加速气血运行，所以外感热邪不会恶寒。如果出现“恶寒”，这个“恶寒”也只会是外感热邪初期的兼症，是外感温热之邪从口鼻而入，温邪上受，首先犯肺，形成了肺热证，而又兼外感寒邪。这时只需弄清楚肺热和表寒的主次轻重。按先后主次轻重缓急的原则治疗。1、太阳伤寒证（表实证）：主证有恶寒、发热、无汗、头身疼痛、鼻塞流清涕、舌淡苔薄白而润、脉浮紧。治法：辛温发汗散寒。方剂：轻者用葱豉汤；重者用麻黄汤。2、太阳中风证（表虚证）：主证有恶寒、发热、汗出、头痛、鼻鸣干呕、舌淡苔薄白、脉浮缓。治法：解肌散寒，调和营卫。方剂：桂枝汤。1、热邪犯肺证：主证：发热、汗出、不恶寒或反恶热、口渴、头痛、咽喉红肿疼痛、舌边尖红、苔薄白而干或薄黄、脉浮数。治法：清解肺热。方剂：以咳嗽为主的用桑菊饮；以发热为主的用银翘散。2、热犯阳明证：主症：壮热多汗、口渴多饮、心烦头痛、面赤气粗、舌质红、苔黄燥、脉滑或浮滑。治法：辛寒清热。方剂：白虎汤。外感燥邪初期：主症有干咳无痰，或痰少而黏，口渴，咽干鼻燥，舌红苔薄白而干，右脉数大。治法：清宣肺热，养阴润燥。代表方剂桑菊饮。而现行教课书称外感燥邪初期为“秋燥表证”。将其称为“秋燥表证”的原因是在外感燥邪初期有时可见“微恶风寒”。其实这是外感燥邪的兼证，即燥邪伤肺津兼有外感寒邪。燥邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，是不可能导致恶寒的。外感湿邪初期：主症头疼身重，头痛如裹，腰脊、四肢重痛难以转侧，伴见恶寒，苔白滑，脉濡。治法：祛湿散寒。代表方剂：羌活胜湿汤。湿邪重浊黏滞，可以束缚卫气，使卫气不能温分肉，所以可以有恶寒，恶寒是外感温邪初期的固有表现，不是兼证。也可以理解为，湿性类水，水性本寒，所以湿有很多特征和寒相似。医生能治疗外感病，这是起码功夫，基本功，也很重要，“善治者，首先治皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏……”。但是，中医理论对外感病概念历来没有统一标准的界定，教课书的界定也不正确，导致临床误诊误治的情况很多。师父给出的外感病初期治疗理论，真实可靠，临床适用，确实能避免很多的误治。以前我学到的桂枝汤就是治疗太阳病有汗，即现代教课书说的治疗表虚证的方；以前对桂枝汤解肌祛风的认识是解除肌表的风寒之邪。其实这种认识并没有理解桂枝的功效，更没有理解“解肌”，所以临床时也是糊理糊涂的使用桂枝。桂枝汤乃《伤寒论》第一方，《方剂学》之首。由桂枝、芍药等量和生姜、大枣、炙甘草组成。查《本经》原文，桂枝：味辛温，主上气，咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身不老。芍药：味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。大枣、炙甘草都是补脾益气。生姜辛温散寒。全方具有补脾胃功效是无疑的。所以桂枝的解肌，首先是补益脾胃，脾胃充实了，营卫才能调和，通过补益脾胃达到调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能，营卫功能正常后，腠理毫毛、肌肉筋骨、四肢百骸、五脏六腑才能正常运行。解肌是一种缓和的、自然的、达到汗出邪去的治疗方法。在临床运用中，凡是符合脾胃虚弱，营卫不和病机的，都可用桂枝汤，桂枝汤不是简单的治疗太阳病出汗的方，更不是简单的解表止汗的方，而是调补脾胃、调和营卫的方。通过跟师父学习后，我曾用桂枝汤治疗过夜间瘙痒证、半身自汗症。自述：每晚全身瘙痒不能入睡已有十多年，多方求医无效。刻诊：十多年来，只要睡下去就全身瘙痒需不停的挠痒，无法入睡，坐起来略减，挠痒通宵，早上看不到抓痕，白天不痒，近年来越来越严重。无汗出，皮肤润泽正常，口和不渴，饮食量正常，食后有饱胀感。小便正常，大便多年都稀便、不形成。舌淡苔白薄，脉缓。处方：桂枝汤五剂。一日一付，日二服，睡前一小时服一餐。五日后前来感谢，说服一付就见效了，能入睡了，服完五付就不见痒了，全愈。因常左半身出汗，右半身不出汗于2019年6月3日就诊。自述：三年前，防汛工地上中暑，病愈后一直是左半身出汗，右半身无汗，很明显，春夏秋冬都是这样。夏天受热应该全身都出汗的，但也只有左半身出汗，活动时出汗明显，夏天汗多，冬天睡觉时左半身也出汗。刻诊：饮食正常，二便可，口不渴，无寒热，舌淡苔白薄，脉缓。处方：桂枝汤五付，一周后电话告诉，现在全身出汗了，右半身和左半身一样出汗。后追诊一年，汗出正常，全身左右半身汗出均匀。没有师传，哪有我对桂枝汤的透彻理解和临床运用呢。感谢师父！拜师之前，我所学习的少阳病，都是言半表半里，读《伤寒论》第147条时，也没有仔细推敲，很多老师和教课书上说少阳就是邪犯半表半里。过去老师给我灌输的是太阳为表证，阳明为里证，少阳为半表半里证，少阳为枢。跟随师父学习之后，我才清楚的认识到少阳病的本质是：邪犯少阳段阶，人体正气已经虚弱，邪气已处于衰减之势，正邪相持，正邪分争。正气不能一鼓作气的驱邪于外，邪气也不能直趋于里，正邪分争相持，邪胜则寒，正胜则热，所以少阳病的主要特征是“往来寒热”。正如《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之……”少阳病是手足少阳二经、胆和三焦二腑受邪致病。主方是小柴胡汤。为什么中医界会有半表半里这个概念呢？是因为成无忌在《注解伤寒论》里，在注解《伤寒论》第148条时，把“…….此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里，半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗……”仔细阅读上述文字，应该理解为：这种情况应该是阳微结，肯定有表证，而且还有里证，是表里同病；脉沉主里，汗出是阳气有轻微的被郁滞，如果是纯属阴气凝结，不会有表证，邪盛于里。阳微结是部份邪气在里，部份邪气在表之表里同病。而成无忌注解为半表半里，是邪不在里，也不在表，处于表与里之间。这显然与原文的表里同病不是一个意思了。历代医推崇成无忌的以经解论无疑是对的，但错误的地方还是应该纠正。在师父的教导下，我终于理解了少阳病的真实面目，临床能够正确运用小柴胡汤。邹某，女，67岁，2019年10月24日从其它医院转入。原因：发热恶寒交替发作，住治疗一周无效，故转入我院。刻诊：发热恶寒交替发作很明显，高烧时39.2度，恶寒时加盖二张被子还发寒战，有口苦，咽干，胸满胁胀。不思饮食，恶心呕吐。小便利，便秘五天。舌红苔黄薄，脉弦紧。诊断为少阳病阳微结证。处方：小柴胡汤，和解少阳，疏利枢机，宣畅三焦。柴胡30克，黄芩15克，生姜15克，法夏10克，人参10克，大枣12枚（劈开），炙甘草10克。三剂。一天一剂，以水1000ML，煎至600ML，三次温服。服药当晚解大便，有明显效果，体温下降至38.3度，第三天病愈，要求出院。我清楚地记得：1986年4月我参加光明中医函授益阳站面授班学习，胡伏林老师讲《伤寒论》厥阴病篇，要求我们背下厥阴病的提纲，第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”听完胡老师讲完厥阴病篇后，我脑子里一团糊，难道厥阴就是胆道蛔虫病吗？从格式上看，第326条是提纲式格式。如：太阳病的提纲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；少阳病的提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；阳明病提纲“阳明之为病，胃为家实是也”；太阴病的提纲“太阴之为病，腹满时痛，自利益甚”；少阴病提纲“少阴之为病，但欲寐，脉沉细”。然而提纲是统领全篇的纲领，总揽全篇的内容，前面五篇都能统揽全篇内容，而第326条是提纲式格式，但内容却不能总揽全篇，它是讲的是上焦有肝热引起消渴和气上撞心，肝气横逆克伐脾胃，而形成脾胃肠虚寒，即下虚寒。蛔虫趋热、趋甜香味，所以就有饥不欲食，食则吐蛔。这种由上实热下虚寒，蛔虫窜动引起疼痛导致的厥证，可以是蛔厥，也可以是痛厥，只能是厥证的一种情况，怎么能总揽厥阴病全篇呢？厥阴病篇还有热厥、寒厥、热过错杂厥、气厥、水厥、痰厥等等，这些与蛔厥完全不同。所以，当时我越学越糊涂，越想越混乱。学不好厥阴病篇的原因归纳起来是：对厥阴病篇纲目不清，诸证概念不明，证与证的无法鉴别。入师门后，师父耐心细致地讲解，反反复复的举例对比，深究历史来源，解开了我心中几十年的疑问，终于让我学好了厥阴病篇，学完了《伤寒论》。我受益非浅，疑虑解决，从整体逻辑到具体内容我真的弄懂了，并且还能把理论运用到临床实践中去。现总结体会如下：厥阴是二阴交尽曰厥阴，“由太而少，终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴。”是人体阴阳之气交替转换的阶段，阴极阳生，极而复返。厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。外感病始发于太阳，终于厥阴。厥证，是人体阴阳气不能相顺接，出现问题，出现有手足逆冷，即寒凉从四肢末端向心脏发展。如果继续发展就会阴阳离决，人体死亡。2、确立正确的提纲，是正确理解学习全篇内容的前提。师父立第337条为厥阴病篇提纲，解决了我几十年来对厥阴病篇的糊涂认识。第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”这条原文首冠“凡厥者”三字，函盖了所有的厥的证，无论是热厥、寒厥，无论是厥的本证，还是厥的类似证，都适应这一条。然后，揭示了厥证的实质是“阴阳气不相顺接”，不管是什么原因引起的厥证，其实质都是阴阳气不相顺接，都超不出这个范筹。反之亦然，凡是阴阳气不相顺接的都是厥证。最后，提出了厥证的主要症状是“手足逆冷者是也”。人体的三阴三阳经脉都是在手足末端交接，这就是阴气阳气交会的地方，如果阴阳气不相顺接，就会从手足末端向心脏方向变冷，因为失去了阳气的温煦和阴气的滋养。把第337条与第328条相比，前者更能总揽厥阴病篇，更能揭示厥阴病的本质。而后者不能揭示厥阴病的本质，也没有提出厥阴病的主证。乌梅丸仅是治疗蛔厥的主方，亦治久痢。其它的厥阴病证乌梅丸根本就不适应。它适应热厥吗？它适应寒厥吗？都不能。热厥、寒厥也都不是乌梅丸就不适应。而第337条所言厥阴病的病机和主证，总括了所有的厥证，热厥、寒厥、热寒错杂厥、痰厥、水厥、气厥、蛔厥、痛厥等等，所有的厥证，病机都是阴阳气不相顺接，主证都有手足逆冷。这真是提纲挈领，纲举目张，一目了然。热厥是因邪热深伏，阻隔阳气，致阴阳气不相顺接，而形成厥，所以热厥为内真热而外假寒，为真热假寒证。是实证、热证。热厥虽然表现为手足厥冷，但同时有发热，且必有里热征象。热厥的治疗原则：“厥应下之”。此当包括清、下两法。热厥禁发汗。在临床实践中有热、有厥，热与厥的程度成正比，热深厥亦深，就确诊为热厥。治法就用清、下法，清其热，热除厥自止；用下法也是泄热。常见有麻杏石甘汤，白头翁汤证，白虎汤证，承气汤证，小柴胡汤证，大柴胡汤证，大陷胸汤，栀子豉汤证等。寒厥是阳气虚脱或外越，不能固摄阴气，阳脱阴竭，而导致四肢厥逆。形成的原因有二种：一是由太阴阳虚（即脾阳虚）、少阴阳虚（心肾阳虚）发展而成的寒厥；二是由热厥转化而成的寒厥。前者太阴、少阴阳虚没有及时纠正，没有发热的过程，是阳虚不能固摄津液，出现呕吐、下利清谷、小便清长，不断耗散津液，形成了寒厥。寒厥病机单一，治疗比较易，大多用四逆汤或通脉四逆汤就能治愈。这个跟西医的失液性休克相似，西医认为是有效循环血量急剧减少，导致失液性休克，如果能及时补充溶量是很容易纠正的，静脉补液疗效良好。而后者，是先有发热，形成热厥后不断消耗阳气，热邪不仅耗损津液，同样也耗损阳气，如果得不到及治疗，阳衰会不断加重，阳气更衰，发热更少，寒厥更多，直到阳脱阴竭，阳气更衰的过程，其实是热的消退、寒厥的形成过程。这种由热厥转化而成的寒厥很难治疗，阳气很难恢复，一般认为是难治的死证，此时四逆汤、通脉四逆汤作用不大。现代名医李可的破格救心汤可作参考，但一定要注意安全，保护自己！⑴脏厥，肾中真阳极虚而的四肢厥冷。脏气垂绝，厥冷程度很重，周身皮肤皆冷躁扰无一刻安宁。治疗当回阳救逆，用灸法，或用四逆辈。无厥时为少阴病，有厥时为厥阴病。⑵蛔厥，因蛔窜扰作痛而至四肢厥冷。厥冷程度较轻，无肤冷，以烦为主，时静时烦，有吐蛔史。治疗寒热并用，扶正安蛔。方用乌梅丸。⑶冷结膀胱关元致厥，是由于阴寒凝结关元，阳气不达四末，手足厥冷。治疗袪寒通阳，可先择灸关元，或当归四逆加吴茱萸生姜汤。⑷血虚寒凝致厥，是因血虚受寒，寒凝经脉，四肢不能温养，出现手足厥寒，脉细欲绝，除此还可有耳轮、肩背等，哪里受寒受冻哪里痛。治疗用当归四逆汤，即桂枝汤去生姜，倍大枣，再加归通辛。可加清酒助药力而活血散寒。⑸痰厥，因痰实阻滞胸中，胸阳郁遏，四肢厥冷，脉见乍紧。治疗涌吐痰实，方用瓜蒂散。⑹水厥，因水阻阳郁，阳气不达四末，则出现四末厥冷。治疗温胃化饮，用茯苓甘草汤，其为苓桂甘姜汤。⑺寒热错杂、上热下寒之厥，因肺热郁闭发痈，脾气虚寒，寒热夹杂，而致手足厥冷，寸脉沉而迟，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止。治疗发越郁阳，清肺温脾，方用麻黄升麻汤。⑻肝寒犯胃、浊阴上逆致厥，因肝寒犯胃，浊阴上逆，导致气机壅塞，升降紊乱。则有呕吐清稀冰凉涎沫，烦躁难耐，巅顶痛，下利，手足逆冷。治疗温肝暖胃，降逆泄浊，方用吴茱萸汤。⑼气郁致厥，是因气郁阳遏，阳气不能温达四末，而手足逆冷。治疗疏肝解郁，方用四逆散。柴芍枳草四逆散。感恩师父的赐教！如果不是师父的恩赐，我学习《伤寒论》，特别是学习“厥阴病篇”，还会在黑暗中摸索，还是一片混沌。师父立树了提纲，细辨了概念，理清了层次，逐条剖析原文。使我学习起来有了明朗的格局，对原文迎刃而解。大家都在看![]()
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▶本文涉及方药请在专业中医师的指导下使用，切勿以身试药。
