经典是解决问题的“金钥匙”，扎实学好经典，熟记原文，才能精准辨证，避免误治。▍全文共2389字，预计阅读时间6分钟
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尊敬的师父，各位师兄师姐，大家晚上好！今天我给大家分享的题目是《从一例败案浅谈<金匮要略>学习心得》。下面先介绍病案：现病史：患者否认怀孕。生孩子之前也有2-3月来潮一次。目前孩子9岁。LMP2023.6.10量少，色暗，持续一周。（之前量大）平时进食生冷较多。喜食辛辣。小腹反复胀痛。月经不来以后出现便秘。刻下：大便3-5日一行，干结难解。夜寐差，易醒，怕热，自觉内热重，烦躁，头汗，饮冷舒服，口干欲饮冷，小便利，舌淡红，苔薄白，右脉软，左脉沉涩。药物：知母12g，生石膏30g，炙甘草6g，山药20g，桃仁15g，熟大黄12g，虻虫6g，水蛭10g，土鳖虫10g（代䗪虫）。服药后情况：服上方后大便2日一行，量少偏干，腹胀明显，昨日觉腰酸明显，今日月经点滴而下，不畅，纳食可，夜寐可，皮肤稍有风疹块（之前也有）， 舌淡红，边有齿痕，苔薄，脉沉细。（以前不忌口，经期也吃冷的。）治疗：上方熟大黄改为18g，加益母草20g，厚朴20g，枳实15g，7剂，水煎服，早晚餐后温服。随访：2023年10月16日微信回访，诉月经正常来潮，没有血块，持续4-5天，排便正常每日一行。半年后于2024年4月16日微信回访，诉月经挺正常，大便也还行。
2023年9月遇到这位患者时我还没有系统学习《金匮要略》。根据症状辨证考虑有瘀血也有里热以及阳明腑实，所以选择白虎汤清里热，下瘀血汤也可以看成抵挡汤下瘀血通腑实。但是当时心里疑惑用白虎汤清里热是否合适？因为感觉她的瘀血和平时不忌生冷关系比较大，白虎汤寒凉是否对祛瘀不利？一个月后回访患者诉服药后无明显不适，而且便秘改善，月经正常来潮。心中暗自窃喜，当时的用药似乎中的。2023年12月师门开始进入《金匮要略》的学习，近期正好学到妇人病篇。《妇人杂病脉证并治第二十二》第14条：“妇人经水不利下，抵挡汤主之。”本证妇人经水不利下，是因瘀血内结成实所导致的经闭不行，欲使其经行通利，必先去其瘀结，用抵挡汤治疗。学到这里让我想起了这个当时有些疑惑的病案，当时用的就是抵挡汤合下瘀血汤。然后搜了一下下瘀血汤，发现了《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》第11条：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”看到这条原文才恍然大悟，上面的疑惑顿时解决了。虽然当时的处方效果还算满意，实则辨证有误用错了方药。患者当时所表现出的“怕热，自觉内热重，烦躁，头汗，饮冷舒服，口干欲饮冷”等热象不就是仲景原文说的“病者如热状……”吗！当时幸好合用了下瘀血汤、抵挡汤才勉强仍然有效。严格来说，此案实则为败案，因为辨证有误！通过回顾本案以及进一步的学习思考，让我更加深刻的认识到经典学习的极端重要性。仲景在《伤寒杂病论》中的条文实际上就是他长期临床实践的总结，很多条文描述非常生动直观，就是他的一个个临床验案的记录。就像《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》第11条：“病者如热状，烦满， 口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”仲景当年可能遇到了很多这样的患者，也许他起初也有过疑惑，但通过实践他确定患者表现出的热不是真的里实热，而是阴伏，是瘀血所致，所以他用了“如热状”，“其脉反无热”，如果我能早点理解熟记这条条文，那么临床遇到上述病例时就不会想到合用白虎汤清里热了，就可以避免误治。类似的例子还有很多，比如“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，本条将一个活生生的咳嗽病人展现在我们面前，他有咳喘等肺气上逆的表现，还伴有咽喉干燥不舒服等肺胃津伤的表现，故治疗用麦门冬汤滋养肺胃、益气降逆，学完本条以后我临床上用来治疗这一类咳嗽，效果很不错。再如“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，这条生动展示了一个严重胸痛连及后背，不能平卧的患者，像极了现代医学冠心病心绞痛的患者。一般这种急性发作的心绞痛或者心梗不会到中医门诊看，但是中医门诊上同时有冠心病的患者不少，而且有些人平素确实存在胸闷胸痛的症状，那符合胸阳不振、痰浊壅盛的病机者就可以合用本方，临床观察下来效果不错，有望延缓冠脉狭窄患者进一步恶化。再如“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，本条的表现在临床中也是很常见，但不局限于妇人。一些主诉咽部有异物感，咳不出，咽之不下，伴有工作压力大，情绪容易紧张焦虑的，效果就很好。类似的条文不胜枚举，每每多学一条，就多了一把解决问题的“金钥匙”，所以我们要谨记师父教诲，扎实学好经典，熟记原文，才能精准辨证，避免误治。今天的分享就到这里，讲得不对的地方请大家批评指正，谢谢大家！
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第八期弟子通知
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▶文章作者：金文伟。来源：师门大讲堂。封面图片来源：包图网。
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