麻黄类方愈术后左膝关节疼痛、声音嘶哑案

健康 2024-11-11 16:30 北京

导读：李玉杰是肖相如老师的五期弟子，资深的西医心血管病专家。今天分享他近期的一则医案，欢迎讨论。

| 作者：李玉杰（肖相如师门五期弟子）

麻黄类方愈术后左膝关节疼痛、声音嘶哑案

黎某，男，62岁，初诊日期：2024年4月30日。

主诉：声嘶、左膝关节疼痛、活动受限8天。

现病史：患者因左上肺结节在某三甲医院行胸腔镜术，手术顺利，术后回病房时四肢冰凉，但血压、血糖、呼吸、神志、体温正常。护士嘱咐适当加盖衣被保暖。患者嗜卧，微微出汗一天，此后出汗止，但怕冷，加盖衣背后舒适。感声音嘶哑，左膝关节疼痛，活动受限。

医护解释为可能为“术中气管插管”、“麻醉时肢体摆放体位姿势”有关，过几天就会好的。如疼痛不能忍受，可适当加注镇痛泵（注：镇痛泵24小时泵用镇痛药，而且还可临时加注）。

术后第四天出院，出院当天发烧，体温37.8°C，医生告知为吸收热，如超过38.5°C，可临时服用退烧药。此后每天低热，中午测体温开始升高，下午2点到5点感觉身体酸困，体温37.4°C到38.2°C，恶寒，无汗，嗜卧，偶尔咳嗽，无痰，左侧胸部伤口痛。

左膝关节酸痛，曾服镇痛药物，外用止疼膏及黑膏药，并行针灸治疗2次，左膝关节疼痛症状无改善。发烧时每次服重感灵6~8片可退热。

既往史：左膝关节退行性病变6年，上楼梯时感疼痛。近两年，双脚凉不易暖热。

刻下症：左膝关节疼痛，屈伸活动明显受限，略微肿胀，怕风怕冷，穿衣比别人多。无汗，声嘶，双脚踝关节以下凉。

查体：体温37.6°C，左侧胸部伤口可见敷料覆盖。左膝关节略微肿，活动受限，双侧膝关节无明显温差，舌质暗红，苔薄白，脉沉。

方证辨证：《金匮要略.痉湿暍病脉证治第二》：“患者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。

何庆勇主编的《白天临证夜间读书---方正辨证解伤寒》一书，归纳麻杏苡甘汤的方证为：关节疼痛，活动受限，局部怕风怕冷。

本案患者术后四肢冰凉，怕风怕冷，左膝关节疼痛，活动受限，微肿，符合麻杏苡甘汤方证，故方证辩证为麻杏苡甘汤证。

《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。

《张氏医通》：“治暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤主之。并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂”。

近年来应用本方治疗声音嘶哑的报道较多，因少阴阳虚，外感风寒，突然出现声音嘶哑，甚至失音不语，应用麻黄附子细辛汤常能应手取效。结合本例患者，近五年双足凉不易暖热，术后明显怕风怕冷，嗜卧，低热无汗，声音嘶哑，脉沉。虽然西医认为其声音嘶哑是由气管插管损伤所致，但也甚和麻黄附子细辛汤之方义。

综合分析考虑，该患者为麻黄杏仁薏苡甘草汤与麻黄附子细辛汤合方。

诊断：少阴证、寒湿痹、麻杏苡甘汤证；声音嘶哑，麻黄附子细辛汤方证。

考虑其为术后体质虚弱的患者，担心麻黄引起的副作用，且患者要求先改善膝关节症状，故先处以麻黄杏仁薏苡甘草汤：

生麻黄10g 杏仁12g 薏苡仁30g 生甘草6g

3剂，水煎服。上四味，以冷水800ml，先煎麻黄去上沫，煮取400ml，每次100ml，分四次服。如服药过程中出现心慌、大汗，则止后服，并随时保持电话联系。

5月3日，二诊。服完一剂，没有出现心慌、出汗，自觉症状减轻，左膝关节疼痛似有减轻。服完两剂，怕冷明显减轻，体温36.8°C，没有再出现低热，膝关节疼痛明显减轻，可以自行伸屈缓慢步行。服完三剂，膝关节疼痛减轻约八成。

患者提出其声音嘶哑能否加一些润嗓子的药物治疗？

根据上述分析，即处以麻杏苡甘汤与麻黄附子细辛汤合方：

生麻黄10g 杏仁12g 薏苡仁30g 炮附子10g 细辛3g 生甘草6g

5剂，水煎服，以冷水800ml，先煎麻黄去上沫，煎取300ml，一次150ml温服，一天服两次。

一周后电话告知，服药2剂，膝关节疼痛已不明显，缓慢行走如常，只是上台阶时感膝关节疼痛；声音嘶哑明显减轻，服完五剂药，声音嘶哑症状基本缓解。

讨论：经过对本案的治疗，进一步证明方证对应的高效性。所以，每于临证之时均应认真辨识方证，而不可拘泥于“声嘶，是由气管插管损伤所致；左膝关节疼痛，因麻醉时体位摆放不当所致；低热，是由吸收热所致”。

进一步询问发现，患者术后回病房与术前不同的是：患者四肢冰凉，声音嘶哑，嗜卧，怕风怕冷，左膝关节疼痛，活动受限，脉沉。符合麻杏苡甘汤、麻黄附子细辛汤方证，经及时用药后，症状很快缓解，病情向愈。

麻醉是做好手术的必要前提，但是应该注意，手术前后人体四肢厥逆，如同经历一次“爆冷”，对人体也会产生一些不良影响的...

关于麻杏苡甘汤，著名医家均有精辟论述。现学习分析讨论如下：如胡希恕老先生认为：麻黄加术汤偏于治寒，故用温性白术；本方（麻杏苡甘汤）偏于治热，故用寒性的薏苡仁，并去桂枝也。此后，诸多医家对麻杏苡甘汤的解读，都认为“麻杏苡甘汤……适用于湿热痹证”。

让我们重温一下有关原文。

《金匮要略.痉湿暍病脉证治》第20条：“湿家，身烦痛，可与麻黄加术汤，发其汗也，慎不可以火攻之”。

麻黄加术汤：麻黄三两、桂枝二两、甘草一两、杏仁七十个、白术四两。

《金匮要略.痉湿暍病脉证治》第21条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。

麻杏苡甘汤：麻黄半两、甘草一两、薏苡仁半两、杏仁十个。

我们对照上面两条原文来分析一下麻黄加术汤与麻杏苡甘汤的区别：

①二者素体体质不同。前者为久患湿病（注：同时应该有脾胃虚弱或湿困脾胃）又感受寒邪，故其体内的湿远远重于后者。故用白术健脾燥湿，与麻黄同用祛表里之湿。

②前者感受寒邪重于后者。前者用麻黄三两，桂枝二两，后者无桂枝而且麻黄仅半两，由此可知，前者感受寒邪重于后者。寒与湿交织，难以祛除，所以此处用桂枝虽为驱寒，也为温化湿邪，利于湿邪排出体外。

③由于前者体内寒湿均较重，除用麻黄发汗解表、温经散寒之外，尚合用桂枝温通经脉、利关节、治痹痛。同时，由于为“湿家”感寒，其体内湿邪本身就较重，又多有脾胃虚弱，故用白术健脾燥湿。方中桂枝、白术、甘草，缺一味茯苓，即为苓桂术甘汤，其为治疗饮邪内停的方剂，今虽无茯苓，其祛湿的作用也是较强的，所以用于治疗寒湿痹证。而后者，素体无湿病，仅仅是“病伤于汗出当风，或久伤取冷所致”，故感受寒邪不重。所以，仅用麻黄半两，发汗解表，温经散寒；“病者一身尽痛”，此为有湿但不重，加薏苡仁半两，以利湿。但此时不应认为薏苡仁微寒就是治疗湿热痹证的，因为麻黄半两，其性为温；薏苡仁药食同用，其性为微寒，而且量小，其制约麻黄之温尚显不足，又怎么治疗湿热痹证呢？所以，我认为本方是治疗寒湿痹证的轻症患者。

④麻杏苡甘汤的煎服方法，是先把药物粉碎成粗末，再用水煮药末，其实就是煮散的方法。每次量是4钱匕，一钱匕的药量大约相当于1~2g。可见，每次所用的药量是很少的，一方面是为了达到微微是有汗出的要求，一方面也说明病情应该不重。服药要求是温服，要达到的效果是微微出汗。

结合上下两条原文可见，麻黄加术汤是治疗“湿家”感寒，为“寒湿痹证”的较重的患者；麻杏苡甘汤所治疗的患者，素体无湿邪停留，其发病仅仅为“汗出当风，或久伤取冷所致”，“名风湿”，所以当为“寒湿痹证”的轻症患者。

以上所述是我对麻杏苡甘汤的认识，不知当否，敬请师父及各位师兄弟姐妹们批评指正！

另外，麻黄附子细辛汤是治疗太阳少阴两感证，也即是治疗肾阳虚外感寒邪的高效方。

本方表里同治，用麻黄发表散寒；附子温少阴之里，散深入少阴之寒邪；细辛则既能解表之寒，又能散少阴之邪，与麻黄、附子相伍，有表里同治之功。

本方药仅三味，配伍精当，效专力宏，临床应用机会颇多，远远超出了原书的应用范围，可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种疾病。如爆哑失音或咽喉疼痛，审其病机，凡属阳虚里寒者均可获良效。

我的汇报到此结束，如有不当、错误之处甚或荒谬之处，恳请师父及各位师兄弟姐妹们批评指正，多提宝贵意见。

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