小柴胡汤的临床应用经验，一起来看肖相如师门七期弟子包晗分享！▍全文共3176字，预计阅读时间8分钟
小柴胡汤的临床应用分享
包晗
大家晚上好！我是包晗，经师门安排，今天由我为各位师兄弟姐妹分享小柴胡汤的临床应用体会，因中医临床经验欠缺，基础知识薄弱，有不对的地方大家多多指教。
《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文有18条，由于时间关系，我挑选了其中的主之条文。第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。第99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。第144条：妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正邪分争，相持不下的阶段。因少阳枢机不利，胆火上炎，故见口苦；胆火灼伤津液，则咽干；胆火循经上扰，故见目眩。邪入少阳，枢机不利，正邪分争，互有胜负，正胜则热，邪胜则寒，故往来寒热；足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里。邪犯少阳，经气不利，故见胸胁苦满。胆郁犯胃，则神情默默、不欲饮食。胆火上炎，胃气上逆则心烦喜呕。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。方义：方中柴胡气质轻清，苦味最薄，微辛，微寒，能疏少阳之郁滞。黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热而除烦。半夏、生姜辛温化痰、调理胃气，降逆止呕。人参、炙甘草、大枣益气和中，先实脾气，扶正祛邪。全方寒温并用，辛开苦降，攻补简施，升降协调，疏胆气之郁结，清胆火之上炎，除三焦之阻隔，补脾胃之虚弱，祛痰湿之阻滞，从而达到宣通内外、调达上下、和畅气机的目的，且方用去滓重煎之法，是取其气味醇和。此即和解之义。
既往史：1年前我科住院诊断为：1.酒精戒断状态；2.酒精性肝硬化；3.肝硬化失代偿期；4.肝功能不全；5.血小板减少；6.腹腔积液。刻下见：左侧胁肋部及左中上腹疼痛，伴胸痛，以前胸部明显，呈阵发性灼热痛，与活动无明显关系，伴心慌、胸闷，伴健忘、失眠，伴解黄色稀水样便7次，量不详，小便色黄。精神、饮食、睡眠差。舌质淡暗，苔薄白微腻少津，脉弦细。3剂，中药房代煎，每次150ml，饭后温服，每日3次。同月9日患者诉服中药后上述症状明显缓解，要求继续服药巩固治疗（因住院患者都是中西医治疗，患者主动要求继续服中药，说明是真的有效果），3月10日带药出院。此患者长期饮酒，此次入院前饮酒后地道出现在左侧胁肋部疼痛，活动后加重，伴随失眠、亢奋症状。想到了《伤寒论》第107条“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，小便不利，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，所以当时就选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，当时患者有腹泻的症状，服用蒙脱石散和黄连素片后才缓解，现在回头看当时可能合用柴胡桂枝干姜汤更适合。入院时查体：中上腹疼痛，左胸部阵发性隐痛，可放射至后背部疼痛，伴烧心样感、口苦,偶有头痛、咳痰。病程中患者精神、饮食、睡眠可，二便正常，近期体重未见明显变化。舌淡红苔白腻，脉弦。腹壁平坦，中上腹压痛，无反跳痛，无腹肌紧张。辅助检查：胃镜提示十二指肠炎、慢性非萎缩性胃炎（胃窦）；普通肠镜提示内痔。余心电图提示窦性心律、肌钙蛋白阴性（排外心梗）、胸部CT（排外肺部感染）未见明显异常。治疗给予洋托拉唑、铝镁加混悬液、谷氨酰胺奥磺酸钠颗粒、匹维溴氨片、颠茄片、铝碳酸镁咀嚼片、谷维素片，上述药物治疗1周后患者症状无明显缓解，同月14日主管医生请看病人开中药治疗。刻下见：患者诉左侧胸部灼热疼痛，疼痛牵涉至背部，伴口苦、口干，精神、饮食、睡眠可 ,二便调。舌质淡红，苔白微腻，脉弦滑。2剂，开水冲300ml，分早、中、晚三次饭后温服，每日一剂。6月15日下午查房，患者诉胸部疼痛症状较前明显缓解，要求继续带上述中药出院治疗，次日患者带药出院。查看患者后考虑患者左侧胁肋部疼痛为少阳经气不利，口苦为胆火上炎，《伤寒论》第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”，所以果断选择了小柴胡汤，考虑患者病程长（2年），肝郁日久气滞，所以加了青皮、莪术、元胡索疏肝行气止痛，患者还兼夹腹痛，舌苔腻，考虑有肝木克脾土，脾虚所以加了白术、茯苓健脾燥湿，因莪术、青皮药性峻烈，有耗气伤血之弊，不宜过量久服，中病即止。
师父在小柴胡汤的应用思路时说，《伤寒论》小柴胡汤的主证有“嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕 ”, 《内经》有“邪在胆、逆在胃”，《金匮要略》中有“见肝之病，知肝传脾”，所以小柴胡汤可以用于多种消化系统的疾病，如胃炎、胃溃疡、肝炎、胆囊炎等，上面两个案例的良好疗效，坚定了我学习的决心，给了我治疗疾病的信心，由于临床中使用中药的时间断，还没有太多的经验和大家分享，需要在以后的学习和工作的不断总结，感谢大家的聆听，如有不足和错误的地方希望大家批评指正，向各位优秀的师兄师姐学习。
肖相如教授“回归仲景”系列
第三场直播主题：中医复兴之路是必须回归仲景
12月19日（今晚）19:30
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关于肖相如老师招收
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▶文章作者：包晗。来源：师门大讲堂。封面图片来源：包图网。
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