5个耳熟能详的外感病常用方，居然都存在概念错误！你知道多少？
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2024-10-23 16:38
北京
几个概念错误的外感病常用方见解：银翘散、杏苏散、香薷散、藿香正气散、东垣清暑益气汤。欢迎文末留言共同讨论![]()
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几个概念错误的外感病常用方
作者/肖相如老师 整理/小药童
第四条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”吴鞠通在自注中是这样解释前半条的：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证”，故用桂枝汤（桂枝用量是芍药的两倍）以先解在表之风寒。第五条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”此条自注说“恶寒已解，是全无风寒，止余温病。”
连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱
薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱
荆芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱
上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。主治：温病初起。发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。证治机理：温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开合失司，则发热、微恶风寒、无汗或有汗不畅……方解：方中重用银花、连翘为君，二药气味芳香，既能疏散风热、清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾温热病邪易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点……从以上《方剂学》中关于银翘散的内容，至少有以下质疑。第一：既然将银翘散放在辛凉解表剂中，其功用为什么要叫“辛凉透表”而不叫解表？第二：吴鞠通的《温病条辨》中银翘散的主治证是“但热，不恶寒而渴”，为什么将其篡改为“微恶风寒”？第三：其在证治机理中说“温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开合失司，则发热、微恶风寒、无汗或有汗不畅”。温病的病因是热邪，热邪的性质是升散的，而且是从口鼻而入的，卫气怎么能“被郁”呢？第四：其方解说“方中重用银花、连翘为君，二药气味芳香，既能疏散风热、清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾温热病邪易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点。”说麻黄汤“辛温解表”是因为麻黄是“辛温”的，银翘散的君药银花、连翘并不是“辛”的，怎么能叫“辛凉”解表呢？不是“辛”的，就说是“芳香”的，“芳香”的就能解表吗？
因为要将其说成“解表”，就说其是“芳香”的，因为是“芳香”的，就可以“辟秽化浊”，问题是银翘散证有“秽浊之气”吗？
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在历版《方剂学》教材中，银翘散都被作为辛凉解表的代表方。只是这个所谓“解表剂”的代表方，君药却不是解表药，而是银花、连翘。无论是方名，还是用量，银花、连翘在方中的君药地位都不可动摇。为了解决这个“名实不符”的矛盾，《方剂学》硬是将“清热解毒”的银花、连翘，加上所谓“疏散风热”的功效。其实，这只一种自圆其说和自欺欺人，银翘散根本不是“解表剂”，银翘散的实质是清肺热。现行《方剂学》这样定义“解表剂”：“凡用解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等作用，可以解除表证的方剂，统称解表剂。”[2]本方君药是银花、连翘，是“清热药”，而非“解表药”。因此，银翘散也并不符合现在《方剂学》解表剂的定义。吴鞠通在银翘散的方论中谓：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中焦，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。”由此可知，银翘散实为“清里方”。《温病条辨·上焦篇》第四条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”银翘散的主证是“但热，不恶寒而渴”，是温病初期的肺热证，治疗应该清肺热，不应该用解表药荆芥穗、淡豆豉，这是吴鞠通的错误；加上荆芥穗、淡豆豉以后，功效变成清肺热为主，兼以解表，这时的主证中才应该有“微恶寒”。因此，我认为银翘散证应为表寒里热证[6]（肺热为主兼有轻微的表寒）。银翘散所治主症中，“发热、口渴、咽痛、咳嗽”应为肺热证；而“微恶风寒”当属表寒证。因此，将银翘散主证表述为肺热为主兼有轻微的表寒证，银翘散的功效在于重用银花、连翘、芦根等清热药以清解肺热，稍加荆芥穗、豆豉等辛温解表药以发散在表之寒邪。这一观点不管是从对银翘散的主症分析，还是从“以药测证”的角度来看，都是可以得到印证的。《方剂学》将“治燥剂”分为轻宣外燥和滋阴润燥，前者列有杏苏散、桑杏汤和清燥救肺汤；后者含增液汤、麦门冬汤和百合固金汤。第一条：秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火。第二条：燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。
苏叶、半夏、茯苓、前胡
苦桔梗、枳壳、甘草、生姜
大枣、陈皮、杏仁
主治：外感凉燥证。恶寒无汗，头微痛，鼻塞咽干，苔白，脉弦。证治机理：本证乃因外感凉燥，肺失宣肃，痰湿内阻所致。凉燥袭表，则恶寒无汗，头微痛；方解：方中苏叶辛温不燥，发汗解表，宣畅肺气，使凉燥之邪从表而解；苏叶，发表散邪，宣发肺气；杏仁，降利肺气，润燥止咳；前胡，疏风散邪，降气化痰；桔梗、枳壳一升一降，助杏仁、苏叶理肺化痰；半夏、橘皮，燥湿化痰，理气行滞；茯苓，渗湿健脾以杜生痰之源；生姜、大枣，调和营卫以利解表；甘草调和诸药，合桔梗宣肺利咽。这11味药中具有辛温者3，辛苦平、辛苦温、辛苦温酸者各1，苦温、甘温者各1，苦辛者1，甘平、甘淡平者各1，都具有辛味者7，且都性温，苦味者5；其中半夏、陈皮、茯苓为燥湿化痰之药；尤其是半夏在历来药学中均为燥湿伤阴之品，其条下注：“阴虚燥咳、血证、热痰、燥痰应慎用”。辛味药能散能行，多治表证，苦味药能泄能燥，含有泄火燥湿之意。本方唯有杏仁苦温而润，虽有润性但非是能益阴生津滋燥之品；在方中又处在大剂辛苦，燥剂之中，其“润”的作用不能发挥。![]()
香薷散出自《太平惠民和剂局方》，由白扁豆、厚朴、香薷组成。用于治疗起居不慎、饮食不节等原因致使“风冷之气，归于三焦，传于脾胃”而出现的霍乱吐利，腹痛呕恶，烦闷气逆，肢厥转筋之证。在历版《方剂学》教材中也将此方归于祛暑解表剂，载其能“祛暑解表，化湿和中”，主治夏季感受寒湿而出现“恶寒发热，腹痛吐泻，头重身痛，无汗，胸闷，舌苔白腻，脉浮”的阴暑证。但香薷散方内三药皆为辛温药物，其列为祛暑剂的正确性争议已久，从药物组成、主治、方剂学的归类角度分析皆存在问题。香薷散中，君药香薷为辛温解表药，辛而微温；厚朴为化湿药，苦、辛、温；白扁豆为补虚药，性味甘平，三者药性皆非寒凉，也不属祛暑、清热药，按祛暑剂的定义来说并不符合祛暑剂范畴。其原方煎煮法尚有“水一盏，入酒一分，煎七分”一条，观其方原义，以香薷为君辛温解表、芳香化湿；藉厚朴为臣，燥湿行气、下气除满；佐以白扁豆健脾渗湿，并藉酒力加强温散寒邪的程度，以达到解表散寒，化湿和中之力。其方原为伤于寒湿而设，而后世延用于夏季感受寒湿并无可厚非，但渐演变以“解暑”一词代替其“主治暑季阴证”之功效，两者有本质上的区别。暑性本热，更何况方中君药香薷“辛温解表”，若未遇寒湿兼挟，以其“祛暑”势必火上浇油，君药既为解表药理当属于解表剂，而且夏热耗气伤阴，香薷为“夏月麻黄”，虚人服之反而重伤其表，若方剂归类暧昧不清，可能致使虚人误服或用于暑热而贻误病情。所谓“阴暑”实为夏季因避暑热，纳凉饮冷而感受寒湿邪气，可见恶寒无汗、发热神倦、体痛而重、舌淡、脉弦细等证。病因当为“寒邪、湿邪”，再视其脉证皆非暑象，而治方以温热为主，可知所谓“阴暑证”并非暑证，而是寒、湿邪气伤表或内侵之证，属于寒证、湿证，言“暑”者，不过病在夏季而已，故当属于解表剂、祛湿剂，而非祛暑剂。
藿香正气散出于《太平惠民和剂局方》，主治外感风寒，头痛喘嗽，胸膈满闷，腹痛吐泻，霍乱瘴疟，胎前产后之血气刺痛，小儿疳疾等疾病。《方剂学》教材载其主治“外感风寒、内伤湿滞证”。尤适夏月里外寒湿所致的脾胃疾病，将其归于祛湿和胃剂中。历代医籍如《杂病广要》《杂病源流犀烛》《证治准绳》皆将其列为治暑方，在现代也可见藿香正气散用于中暑的范畴中。但藿香正气散作为辛燥之剂，用于暑证治疗一直存在争议。
藿香正气散由大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、苦桔梗、藿香、炙甘草组成，方中君药为藿香，有辛温解表，内散寒湿，芳香辟秽之效，苏叶、白芷皆芳香辛散，能加强解表化湿之力，半夏曲、厚朴燥湿止呕，桔梗、陈皮、大腹皮畅气行水，茯苓、白术、甘草健脾祛湿，诸药相合达到外解风寒，内散寒湿，理气和中之效。观其整体制方温燥之品偏重，在方剂学教材载其主治伤寒湿滞，且自《太平惠民和剂局方》始即为伤寒喘嗽伴脾胃不和证而设，非用作暑证治疗，后世以其化湿而祛暑乃云其有解暑效用，有过于武断之嫌。再论方中君药藿香，在《中药学》教材也列为化湿药而非解暑药，虽《中药学》亦强调其有解暑功效，显然是混淆了概念，因其药性偏温燥，多有于夏季感受寒湿，故将夏季的时间和暑等同。故“藿香正气散是解暑剂”的说法与其组成、功效相悖，存在矛盾。
《方剂学》教材对祛暑剂的定义是“凡以祛暑清热药或祛暑化湿药为主组成，具有祛除暑邪的作用，用以治疗夏月暑病的方剂，统称祛暑剂。”而祛湿剂的定义则是“以祛湿药为主组成，具有化湿利水、通淋泻浊等作用，治疗水湿病证的一类方剂。”藿香正气散中君药乃化湿药藿香而非祛暑药类，而且方中臣药苏叶、白芷、半夏曲、厚朴皆为温燥药物，作为祛暑剂有待商榷。东垣清暑益气汤出自《脾胃论》，由黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦门冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子组成，乃东垣针对虚人长夏感受湿邪，出现神倦肢重而疼，气短或喘，胸闷脘痞，烦热自汗，纳少便溏，溺黄数，脉虚等证而设。昔人云其“清暑”，实际有名无实，暑证的病因是夏季热邪，多见烦热汗出、恶热口渴、多饮溺短、脉洪大等证；东垣则认为长夏湿盛，暑证多由湿、热二气夹杂所致，故其有云 “时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，…，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之。”可知东垣清暑益气汤主要针对长夏湿令所制，其性偏燥，并非为不挟寒湿的暑证而创。观其原方组成，以黄芪为君，甘温益气，固表止汗；以归、橘、参、草为臣，健脾益气；二术、泽泻燥湿利水；用升、葛解肌退热；湿滞脾胃则水谷不化，以神曲、青皮消积破滞；黄柏苦寒燥湿；五味子、麦冬合人参有生脉散之意，益气生津，敛阴止汗。方中君药乃补虚药，多数药物为补虚药、理气药及利水渗湿药，药偏温燥，主要构成药物不是祛暑药，从《方剂学》定义来说，此方当属补益剂而非祛暑剂。王士雄云其方“從補中益氣加味”，方中理气、除湿之品又多，可知东垣清暑益气汤功偏健脾益气，除湿利水，再参东垣语 “此病皆由饮食劳倦，损其脾胃，乘天暑而病作也。”知此方主治平素气虚复于长夏感受湿邪的气虚湿盛证，季节与“暑”有关而已；若感受暑湿者，也属气虚湿盛，湿多于暑，而非暑证的专用方。方名清暑而欠清暑药物，健脾燥湿并非清热解暑，并不适用于暑证。大家都在看![]()
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▶本文作者：肖相如老师。来源：肖相如频道。封面图片：包图网。
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