木防己汤证治疗验案一则 | 师门大讲堂分享

尊敬的师父，各位师兄师姐师弟师妹们：

我分享一例近期接诊的支饮（木防己汤证）案例。由于知识浅薄，中医基础差，讲的不对的地方，请各位提出宝贵意见。

【案例】

患者陈某，女，63岁，因“咳嗽1月”于2022-12-28就诊，就诊前2天曾低热，伴胃纳欠佳。

既往有肺动脉高压史，平素活动后易胸闷气促气喘，长期服药。高血压病（未坚持服药），否认糖尿病史。

查：双肺呼吸音粗，舌淡红，苔薄，脉细。

胸部CT提示：

1、慢性支气管炎、肺气肿；

2、右肺上叶后段及右肺下叶少许炎症；

3、心影增大，主动脉及冠状动脉硬化；

4、肺动脉干管径增粗，考虑肺动脉高压；

5、心包少量积液；

6、所见胸椎退行性变。

西医诊断：慢性支气管炎、肺气肿，肺动脉高压。

中医诊断：咳嗽病（少阳证），予小柴胡汤加味。

处方：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，炙甘草9克，干姜3克，法半夏10克，大枣10克，陈皮10克，桔梗5克，五味子6克，5剂。

2022-12-31患者未就诊，患者家属代诉服上方好转，咳嗽减轻，咳嗽时胸痛减轻，胃纳欠佳，继续服上方5剂（药方及剂量未变）。

2023-01-12患者本人未来诊，患者家属代诉，服上方咳嗽明显减轻，偶咳嗽，咳嗽时无胸痛，胃纳一般。要求继续服上方5剂（药方及剂量未变）。

2023-02-02患者以“胃脘部不适半年（此前未告知，亦未询问），加重10天”就诊，以活动后加重为主，伴胀感，无疼痛，时伴呕水，偶咳嗽，胃纳欠佳，大便成形，日2-3次，小便正常，晨起眼睑浮肿，下肢无浮肿。

舌淡红，苔稍厚，脉沉弦细。

神清，形体偏瘦，精神可，呼吸稍促，桶状胸，双肺呼吸音粗，胸骨右侧可闻及低调哮鸣音，心尖区可闻及双期杂音，右上腹稍膨隆，右上腹压痛明显，胃脘部左侧叩诊呈鼓音，右侧呈实音，肝区叩痛明显。

拟胃痞病（实应为支饮）（木防己汤证）予木防己汤加茯苓，方：防己10克，石膏15克，茯苓30克，桂枝6克，党参10克，肉桂3克。3剂。

2023-02-04，进食米粉后剑突下饱胀较明显，无腹泻，未特殊处理，继续服上方。

2023-02-06，续诊，剑突下无不适，无反胃呕水，无咳嗽，眼睑浮肿消退，胃纳好转，大小便正常。

血压160/100mmHg,神清，精神好转，呼吸较前平顺，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音，腹平，右上腹稍紧，压痛，肝区叩击痛，舌边红，苔稍厚，脉弦细。

B超肝胆未见异常。

心电图：窦性心律，提示右心室肥大，T波改变。

彩超提示：左室壁运动不协调。

MI（重度），AI（轻度），TI（极重度）；PH（中度），PI（轻度）；左室收缩功能正常，舒张功能减退；心包少-中量积液。

N末端B型钠尿肽原：8455.00pg/ml。

总胆红素：43.82 umol/L，直接胆红素：14.36 umol/L，间接胆红素：29.46 umol/L。

补充诊断：瓣膜性心脏病，心功能2级；高血压病（2级，很高危组），有效继续上方5剂（药方及剂量未变）。

2023-02-13续诊，无咳嗽，有时下午出现胃脘部饱胀，夜间嗳气，有时反胃，饮水后胃脘部不适较前减轻（之前未阐述），胃脘部自觉水波动感（之前未阐述），活动后胃脘部不适减轻，胃纳好转，大小便正常。

血压175/105mmHg，神清，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音，胃脘部稍膨隆，右上腹压痛，肝区叩击痛，舌边尖红，苔稍厚腻，左脉沉弦细，右关脉弦，右尺寸脉沉细。

N末端B型钠尿肽原：6548.40pg/ml。

治疗予加服降压药氨氯地平5mg，每日1次，中药予上方加通草6克，5剂。

2023-02-20续诊，服上方明显好转，气促明显减轻，胃脘部无饱胀，偶反胃，胃纳好转。

前3天开始出现右小腿轻微抽筋。血压148/70mmHg，神清，精神可，胃脘部膨隆减轻，右上腹压痛减轻，肝区叩击痛减轻。

舌稍红，苔腻，脉细。

处方：防己10克，石膏20克，茯苓30克，桂枝6克，党参10克，肉桂1克，通草6克。6剂（上方加石膏为20克，肉桂减为1克，加通草6克）。服2天停1天。

2023-03-01续诊，无气促（此次患者诉2023-2-2就诊时稍活动就气喘，现在活动时无明显感觉），偶心下悸，偶反胃，小腿无抽筋，胃纳可，睡眠欠佳（既往均是），浅睡，易醒。

血压150/100mmHg，神清，精神可，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，胃脘部无膨隆，右上腹轻压痛（表情较自然），肝区轻叩击痛（表情较自然），舌边稍红，苔腻，右关脉浮，余弦。

N末端B型钠尿肽原：2103.80pg/ml。治疗予上方加合欢皮10克，首乌藤10克，10剂，服2天停1天。

【讨论】

本例患者既往有肺动脉高压，长期服药，亦不能控制活动后气促气喘之症，平素有高血压病未服药。

此次检查提示有慢性支气管炎肺气肿，瓣膜性心脏病，心功能不全，心功能2-3级，高胆红素血症；中医初考虑为咳嗽病（少阳证），治疗后咳嗽得到明显缓解，但仍存少许咳嗽，后以支饮（木防己汤证），予木防己汤加味治疗后获效。

木防己汤出自《金匮要略》20课讲解痰饮咳嗽病脉证并治第十二，第24条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方：

木防己三两，石膏十二枚，如鸡子大，桂枝二两，人参四两。上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤方：

木防己、桂枝各二两，人参、茯苓各四两 芒硝三合。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

患者2022年12月28日至2023年1月12日以咳嗽为主症救治，结合平素胸闷气促气喘（胸胁苦满），胃纳欠佳（嘿嘿不欲饮食），咳嗽1月不愈（正气不足，三焦阻隔，津液运行障碍，缠绵难愈），予小柴胡汤加味效果满意，但未尽愈，仍少许咳嗽，活动后气促气喘，患者两次均未续诊，只是由家属代诉购药续服，疏于进一步询问及查体。

患者于2023年2月2日患者因“胃脘部不适半年（此前未告知，亦未询问），加重10天”就诊，询问及查体：

仍活动后气促气喘（其人喘满）；

胃脘部膨隆，右侧压痛明显（表情痛苦），肝区叩击痛明显（表情痛苦，动作反应大），胃脘部左侧叩诊呈鼓音，右侧呈实音（心下痞坚）；

时伴呕水、咳嗽，脉沉弦细（饮甚）；

大便成形，日2-3次（结不甚）；考虑为木防己汤证，加茯苓。

舌淡，无口干舌燥，胃热不甚，石膏量小；呕水，饮甚，加茯苓；胃纳欠佳，呕水，胃阳不足，加肉桂以加强温阳益气。

正如师父在《金匮要略》20课讲解痰饮咳嗽病脉证并治第十二，第24条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

第1条：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。支饮即饮停胸胁，谓之膈间支饮。水饮犯肺，其人咳喘，即气喘胸闷，水饮内停，气机阻滞，故心下痞坚。脉沉为有水饮，紧为邪实。

木防己汤有利水清热，通阳益气，木防己苦辛寒，利水清热散结，石膏辛寒清热加强木防己清热作用，桂枝辛甘温，通阳化气，以利行水散结，补中益气，人参益气健脾，配桂枝，功效加强，健脾有利于利水，杜绝水饮之源，治本之法。

去石膏则其热不甚，加茯苓则其饮甚。支饮兼热，应烦躁，口干舌燥，舌红苔薄黄等。加芒硝则结甚。

再结合肖相如频道 张仲景是怎样治疗“痞证”的？痞证又该怎样鉴别？

文中述痞，包含有自觉症和他觉症。自觉症是指患者自觉局部阻塞不通，他觉症是指医者触诊所得的腹证。常见有心下痞、心下痞满、心下痞坚、心下痞硬等。痞证有虚实之辨，又有程度之差异。

心下痞坚，亦称心下坚满，心下憋闷的程度较心下痞更甚，痞硬之范围也大，在胸骨剑突下至中脘的扇形地带，腹诊时有强烈的抵抗感，坚硬如板状，即使轻按也诉剧痛，此证多为正虚邪实。

心下痞塞坚实，若兼喘满，为实证，宜木防己汤。心下痞（兼呕而肠鸣下利者用半夏泻心汤等）以自觉心下部痞塞不适，但触摸有抵抗感，按之不痛；若心下痞兼有胀满状，按之饱满、有弹力感叫心下痞满（桂枝人参汤之类）。

从该患者腹诊反应可判定为心下痞坚。

胡希恕胡老讲解时讲到要有心下痞坚及喘满证候存在时才用有效，不是所有水饮者均有效。

通草，《神农本草经》：“除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘，去恶虫。”,任之堂中药讲记：通利三焦水道，可以减轻胃压作用。基于以上认识，于2023年2月13日处方中加用通草。

患者目前仍在服药中，短期疗效尚可，不知远期疗效如何，有待进一步治疗观察，也希望师父及各位师兄师姐师弟师妹们指点指点。

弟子 刘立网

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