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第十三章 如何撰写高质量的系统评价论文
众所周知，一篇高质量的系统评价是靠近证据金字塔顶端的证据，对临床实践具有较强的指导作用，甚至可以写入指南规范。什么样的系统评价才能称得上是高质量的系统评价呢？这是一个尚存在争议的问题。有学者认为是那些发表在顶级期刊上的系统评价，也有学者认为是那些基于贴近临床实践的临床问题制作的系统评价。在此，笔者结合自身制作系统评价近十年的经历，谈谈撰写一篇高质量的系统评价的重点和难点。
一、系统评价的选题
选题是任何系统评价制作过程中最重要的一环，可以说选什么样的题目就决定了这篇系统评价最终能达到的高度。在选题之前，我们需要考虑以下几点。第一，我们在文章题目中应该明确要做的是Systematic review（定性描述过程）和（或）Meta−analysis（定量合成过程），是否是updated Meta−analysis（在发表的相似的系统评价的基础上进行更新）等。第二，我们关注的临床问题是否具有临床价值，即这篇系统评价能否给临床医生提供最新和最准确的信息，给临床医生、患者和利益相关者均带来获益[1]。比如，就某个临床问题去检索文献的时候发现近5年甚至10年之间都没发表过相关的系统评价，而且相关的原始研究也寥寥无几，这是否意味着您选的临床问题创新性很高呢？可能并非如此！因为有另外一种可能就是这个临床问题并不是我们关注的焦点，或者说是一个冷门问题，对于临床实践的指导价值十分有限。第三，我们要确定待研究的临床问题是否有争议，或者说是否是争论的焦点。临床问题的争议性该如何判断呢？有争议必定不断有新的研究发表，所以在文献检索的过程中会发现有一定数量的相关文献，而且尚无大样本或者多中心的随机对照试验发表，如果写入指南通常属于Ⅱb类以下的证据。第四，临床问题是否具有一定的创新性？笔者认为创新性不仅体现在选题的创新性，系统评价应用了新的方法学、整合了新的结局指标、最后的结论高于原始研究均是系统评价的创新要素，其实后面几点也是我们更新一篇系统评价的方向所在[2]。第五，所选的临床问题一定要明确和聚焦，纳入的是干预性研究、观察性研究还是诊断试验，构建的临床问题要素分别是PICOS、PECOS和PIROS（P，研究人群；I，干预措施或诊断试验指标；E，暴露因素；R，诊断金标准参照；C，对照；O，结局指标；S，研究设计类型），它们将贯穿于整个系统评价的检索和分析过程中。第六，题目是否适合做一篇系统评价或是Meta分析？笔者认为结合定量数据合成（Meta分析）的系统评价更能被期刊接收，单纯对于文献的定性描述而无定量合成的论文很难被一些高水平期刊青睐。
二、文献检索
前面章节中笔者提到，文献检索要以全面为主，虽然这会牺牲检索的准确性，但是我们做系统评价的目的就是全面评估一个临床问题，所以为了尽可能避免检索和纳入文献不全面而影响分析的结论，我们要尽可能全面地检索必检数据库。如何制订一个非图书馆专业的“菜鸟”编制专业的检索策略呢？这个问题一直是横亘在一些初涉系统评价领域甚至是一些相对有点基础的研究者面前的难题。笔者认为，学习甚至模仿最权威的期刊发表的检索策略，并把相应的主题词和自由词借鉴到自己的检索策略中是最简单高效的方法，笔者最常用来模仿的期刊是系统评价最权威期刊The Cochrane database of systematic reviews发表的系统评价的检索策略，但是我们要具体考虑的是各个数据库平台检索策略间相互翻译的能力，The Cochrane database of systematic reviews的检索平台通常用的是OVID平台，而我们很多研究者用的是PubMed、EMBASE或者Cochrane图书馆数据库平台，里面的一些通配符等用法不一定相同，故要做适当的了解和转化翻译。
三、纳入文献的要求
系统评价的价值除了方法学可靠、具有普适性和可重复性，质量的高低在很大程度上取决于纳入研究的数量和质量，所以我们在操作课题之前首先要对其可行性进行评估，包括纳入文献的数量和质量等。笔者认为，最终纳入的文献超过10篇的时候，可以做一篇质量较高的系统评价。接下来就可以利用文献质量评价工具对初步符合纳入标准的文献进行质量评价了。一个很简单的初步评价文献质量的方法就是根据发表期刊的分区初步判断质量，一般在被中国科学院认定属于一/二区的期刊上发表的文章质量较高；对于纳入文献数量少于10篇的选题，往往不太容易被好的杂志接收，除非其具有特殊的临床意义。
四、统计学分析要点
系统评价和Meta分析文章体现文章质量关键点之一就是统计学分析。首先，数据分析绝不能仅仅只呈现一个森林图，做一个定量合成（Meta分析），而是要证明Meta分析的结局指标的效应量在多个层面上的稳定性和一致性；其次，关于异质性问题，笔者认为无论根据检验统计量得到的异质性结果有多小（如I2=0），我们都认为异质性或大或小地存在，没有一篇Meta分析合并后的结果是完全没有异质性的。因此，我们要用不同的方法解释异质性的可能来源，如亚组分析或Meta回归等。对于亚组分析结果的解读，我们得抓住两个方面：一是各个亚组的效应量的结果是否和总体方向趋于一致，二是分了亚组以后是否出现了异质性显著减小的情况。前者证实定量合成的结果在各个亚组间是否稳定一致，而后者能说明异质性可能的原因是由哪些亚组变量引起，即异质性较总体异质性显著减小的亚组的分组变量可能是引起异质性的潜在原因。其次，切勿忽略发表偏倚的报告和解释。研究报告应包括是否存在发表偏倚，通常用漏斗图表示纳入研究效应量的点的对称性，同时结合Begg检验和Egger检验对发表偏倚进行客观分析。同时，也要解释发表偏倚对Meta分析结果的稳健性造成的潜在影响，说明发表偏倚是否会改变结果的方向。如果是，要判断纳入排除标准的合理性。
五、讨论的模式化
对于文章的讨论部分写作，很多初学者的思路较为混乱。其实除了参考PRISMA 2020版的条目，我们完全可以借鉴一些顶级期刊上的论文讨论部分的写作套路，比如BMJ杂志上的系统评价。笔者认为，关于系统评价的讨论部分，一般可以从以下几个层次展开，这样不会遗漏讨论的要点。
（1）总结文章的主要发现和结果（principal findings）。如果是Meta分析，可以以效应量的实际大小进行临床意义的解读。
（2）主要发现在宏观和微观上的合理性解释（potential mechanisms）。可以参考纳入文献中解释结果的机制部分内容归纳阐述。
（3）与既往发表的相类似的系统评价文章进行比较（comparisons with previous studies），指出相同点和不同点，为后续突出创新点做铺垫。
（4）指出本系统评价的优势和缺陷（strengths and limitations），每一部分各写4~5点。
（5）本系统评价的临床意义（implications），对于实践的指导价值，对于政策制定者的意义以及对于后续开展类似研究的建议和展望。
六、应用报告规范的原则
是否参照系统评价的报告条目（如PRISMA）进行写作也是决定系统评价研究质量的较为关键的一环，虽然强制性要求每一条都出现在文章内并不现实，但是系统评价的大部分核心要点应在报告条目中得到体现，包括到底是结构化摘要还是非结构化摘要、对照最新的报告条目组织摘要等。按照系统评价纳入文献的类型先学习报告规范，完成写作后下载完整的报告规范条目进行逐一核对，并在投稿时候把这份材料一起提交，这是目前接收系统评价类文章的大部分期刊的要求。
系统评价类研究具有方便快捷、成本低等特点，同时也能产生高质量的临床证据。虽然目前国内系统评价类研究很热，但由于方法学与报告质量的总体水平不高[3-5]，真正发表在被中国科学院认定属于一区的期刊甚至顶级期刊上的系统评价寥寥无几。系统评价的操作是一门严格遵循操作指南（Cochrane手册）的经验科学，因此我们要在各个环节上以操作指南作为依据，同时选题上结合临床重要性和合理性，以最严格的要求形成高质量的证据，为国内循证医学的地位提高贡献力量。
[1] Møller A M，Myles P S. What makes a good systematic review and meta-analysis?[J]. Br J Anaesth，2016，117(4)：428-430.
[2] Higgins J P T，Thomas J，Chandler J，et al. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.3 [EB/OL]. [2022-02] www.cochrane-handbook.org 2008.
[3] 周鹏翔，闫盈盈，翟所迪. 国内医院药学人员系统评价/Meta分析的方法学与报告质 量评价[J]. 中国循证医学杂志，2017，17(2)：228-234.
[4] 靳英辉，马恩婷，花巍，等. 国内护理领域系统评价/Meta分析的方法学与报告质量 评价[J]. 中国循证医学杂志，2012，12(9)：1148-1155.
[5] 赵芳芳，蒋跃绒，刘建平，等. 中医药系统评价文献检索面临的问题与挑战[J]. 中国 中西医结合杂志，2022，42(8)：1009-1013.
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b.02.2024.10.15.01
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