一、临床资料
（一）简要病史
患者，女，56岁，4年前，患者因行胸部CT检查发现右肺中叶磨玻璃结节，后续随访结节略增大。患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。一般情况良好，二便正常，近期体重无明显减轻。为进一步治疗，门诊以“肺部阴影”收入院。患者自本次发病以来，食欲正常，睡眠尚可，二便如常，体重未见明显下降。
（二）检查资料
胸部CT（同济大学附属上海市肺科医院）示（图1）右肺上中叶微结节，长径为3~4 mm；右肺中叶有一长径为11.4 mm的混杂性磨玻璃结节；双肺散在斑片条索影。双侧肺门结构清楚。纵隔内各组淋巴结未见异常肿大。双侧膈顶光整，位置正常。双侧肋膈角和心膈角锐利。
图1 胸部CT示右肺中叶有一长径为11.4 mm的混杂性磨玻璃结节
二、操作步骤
（一）麻醉、体位、切口选择
行经剑突下单孔胸腔镜右肺中叶切除术，患者取斜卧位，患侧垫高30°~70°，也可根据术者习惯作相应调整。主刀位于患者腹侧，助手或扶镜手位于患者背侧（图2）。术中若发现操作角度不佳可调整手术床角度。取剑突下近右侧肋弓旁做一3 cm的切口。
图2 术者站位
（二）具体操作步骤
步骤1 依次切开皮肤和皮下组织，推开或沿肋缘离断部分腹直肌，紧贴肋骨内缘钝性推开膈肌，在胸腔镜下分离膈肌脚脂肪组织和胸膜进入胸膜腔，置入切口保护套以扩大操作空间，以利于器械进出。切除心包周围脂肪垫改善手术视野，但应注意尽量不破坏心包。
经剑突下单孔胸腔镜手术操作距离较长，故常规的胸腔镜手术器械往往难以到达手术区域。采用专门的加长双关节器械，长度>40 cm，且有一定弯角以便操作能到达胸腔的任意角度，并尽可能减少器械间的相互干扰。同时，选用细长、双关节、带弧度的特制的手术器械。
步骤2 手术步骤采用先易后难的原则。该患者肺裂发育不佳，应依次处理中叶静脉—中叶支气管—中叶动脉下支及上支—肺裂；斜裂及水平裂均发育良好时，依次处理中叶动脉下支—中叶动脉上支—中叶静脉—中叶支气管；斜裂发育良好、水平裂不佳时，依次处理中叶动脉下支—中叶静脉—中叶支气管—中叶动脉上支—肺裂。
步骤3 术中冰冻病理检查（右肺中叶）提示微浸润腺癌，有无更多浸润须行石蜡切片病理诊断，切缘未见恶性病变。因剑突下肺切除的体位及解剖关系等特点，淋巴结清扫难度相对较大。Chia-ChuanLiu报道，经剑突下切口行系统淋巴结清扫较难，报道的1例患者仅行纵隔淋巴结采样。该患者术中冰冻病理诊断为微浸润，仅须行右侧第2、4、7组淋巴结采样。
步骤4 严密止血，胸腔冲洗，鼓肺施压，试水检测支气管残端及余肺无漏气。置引管流，逐层关胸。
具体图示见图3~图4。
为经剑突下单孔胸腔镜手术特制的手术器械。
图3 步骤1
沿剑突下切口置入引流管。
图4 步骤4
三、术后情况
患者术后送至重症监护病房，去枕平卧6 h，术后常规予以抗炎、抑酸、化痰、止痛等治疗，如果恢复顺利且无并发症，于第2天转移至普通病房。患者术后第2天即可下床适当活动，如24 h内肺无漏气，且胸腔引流量<300 mL，可拔除胸腔引流管。患者出院后须注意伤口换药，3周后到门诊复查、拆线。
四、讨论
由于经剑突下单孔胸腔镜手术目前尚属于创新术式，截至2023年，该术式临床运用仅6年多，操作难度较高，须特制器械辅助，因此推广普及过程较慢，目前仅有少量回顾性研究对比了其与传统经肋间胸腔镜手术的手术疗效。2016年，宋楠等发表了105例应用经剑突下单孔胸腔镜手术的系列报道，Hernandez-Arenas等又报道了170例应用经剑突下单孔胸腔镜手术治疗早期肺癌的系列研究。其表明，通过筛选合适的病例，经剑突下单孔胸腔镜手术在不增加围手术期并发症风险的同时，可明显改善患者近期和远期疼痛。对双侧手术患者，同济大学附属上海市肺科医院2020年的一项回顾性研究表明，对合适的患者，经剑突下双侧手术不会增加围手术期并发症发生率，围手术期患者疼痛评分和疼痛治疗的使用率均较经肋间双侧单孔胸腔镜手术明显降低；在手术时间上，经剑突下手术时间较经肋间胸腔镜手术更长，住院天数大致相同。上述研究均为单中心小样本回顾性研究，若想探讨经剑突下和经肋间单孔胸腔镜手术在治疗早期肺癌时的短期疗效和长期生存方面的作用，还需多中心前瞻性临床试验进一步证实。
资讯
b.01.2024.10.17.02
了解AME
