经肋间单孔胸腔镜左下肺后基底段切除术｜《胸外科单孔腔镜手术学》图书连载
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2024-11-17 06:02
北京
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编者按：对于胸外科专科而言，单孔腔镜手术是一个绕不开的话题。为了帮助更多年轻医生更快地掌握、更好地传承且更规范地使用单孔腔镜技术，上海长征医院唐华教授及团队特别编写了《胸外科单孔腔镜手术学》一书。图书脉络工整清晰，从肺外科、食管外科、纵隔外科、气管外科等胸外科亚专科角度出发将内容归纳为五大部分，几乎囊括了目前胸外科所有的单孔腔镜技术，并且以“文字阐述+图片拆解关键动作+完整手术视频演示（部分章节）”的形式，详细介绍了利用这一技术完成胸外科手术的方法与技巧。本书汇集了40余位国内外胸外科医生的个人所长，旨在帮助更多年轻胸外科医生打通技术瓶颈，为学科发展贡献一份力量。现AME科研时间将精选部分图书内容进行连载，以助力优质内容传播共享。今天要分享的内容是“经肋间单孔胸腔镜左下肺后基底段切除术”。
一、临床资料
（一）简要病史
患者，女，56岁，体重49 kg，身高150 cm。体检发现双肺多发结节，无咳嗽、咳痰等呼吸系统症状。有高血压病、糖尿病及高脂血症病史，通过口服药物可良好控制疾病。患者5年前被诊断为甲状腺功能减退，口服左甲状腺素钠片（优甲乐），无其他特殊病史。胸部CT检查示（图1）左下肺背段（S6）磨玻璃影，大小约为10 mm×7 mm。患者多使用全身麻醉，可联合使用外周神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。诱导麻醉后，双腔气管插管，使用纤维支气管镜确认气管插管位置，以确保肺隔离效果。为患者留置中心静脉管道及桡动脉管道，用以监测动态血压变化。患者取右侧卧位，应术者要求患者向腹侧轻微前倾。患者双手前伸并固定后可进行常规消毒铺巾。切口位于患者左侧腋前线至腋中线的第5肋间处，其位置可根据术者的需求和喜好进行前后调整。手术切口3~4 cm。步骤1 左肺由斜裂将其分为左上肺和左下肺。如果左肺斜裂发育良好，术者可使用能量平台由前向后分离斜裂，也可以使用自动切割缝合器分离斜裂，以达到良好的分离和止血效果。分离斜裂后，可暴露左下肺动脉主干及背段动脉（A6）；若肺裂发育不良，可先分离后纵隔并解剖暴露后肺门，然后沿下叶支气管分离暴露下叶背段支气管（B6），随后沿着背段支气管向肺斜裂分离可暴露下肺A6。术者也可先分离解剖前纵隔和暴露舌段动脉，随后从舌段动脉上方分离斜裂。使用蛇头钳于左下肺动脉主干表面向后纵隔方向取一通道，确认无动脉血管后，使用切割缝合器将斜裂打开并暴露A6。随后，使用切割缝合器离断A6。步骤2 打开斜裂，解剖暴露A6并将其离断，继续沿斜裂向后纵隔分离周围肺组织，解剖并暴露B6。背段支气管由下叶支气管向后方发出，其开口位置位于舌段支气管下方，并多与背段动脉伴行。背段支气管使用双关节直角钳或蛇头钳分离后，再使用切割缝合器进行离断。在使用切割缝合器离断背段支气管时，须注意下肺动脉主干及下肺静脉的位置，避免损伤上述血管。若空间狭窄使得切割缝合器进入困难，可用橡胶尿管作引导。术者在激发切割缝合器前，可嘱麻醉医生进行鼓肺以确认夹闭的支气管为背段支气管，确认无误后可将背段支气管离断。步骤3 背段静脉（V6）是由下肺静脉发出的第一支分支，其位置多位于背段肺组织内。因此如要进行背段解剖性切除，则须在暴露下肺静脉后沿下肺静脉向背段肺组织内分离。背段静脉比较纤细，术者可使用丝线结扎及血管夹夹闭后再使用切割缝合器离断背段静脉。在离断背段静脉时，应避免损伤下肺静脉其他分支。步骤4 在肺段切除手术中有许多确认段间平面的方法。目前最常用的方法是膨胀萎陷法。术者在离断背段支气管后嘱麻醉医生鼓肺，背段肺组织会维持相对萎陷状态而其他肺组织则会膨胀。术者可根据膨胀和萎陷肺组织之间的间隙来确定段间平面。另一种方法是在离断背段动脉后，在外周注射吲哚菁绿（ICG），然后使用荧光胸腔镜观察ICG在肺部的充盈情况。术者可在静脉注射ICG后的数十秒内观察到其他肺组织呈荧光绿色，而背段肺组织则无荧光显影并呈现原来的颜色。术者可使用电凝钩规划出段间平面及须要切除的肺组织范围，随后使用切割缝合器切除目标肺段。需要注意的是，目标肺段的支气管及血管的残端应包含在切除的范围之内，确保它们与目标肺组织一并被切除、取出。
术后患者常规留置胸腔引流管并记录引流量。可使用多模式镇痛方式来缓解患者术后疼痛，以达到快速康复的目的。鼓励患者尽早进食、下地活动及进行呼吸功能锻炼。给予患者术后预防感染和雾化吸入等常规治疗，定期复查胸部X线片以了解肺部复张情况。左下肺背段（S6）切除术在各肺段切除术中相对比较容易，因为A6和B6比较好辨认。术者可使用前入路或后入路完成手术，但如果肺裂发育良好，则前入路能更好地显露A6。在少数情况下，背段可存在两支背段支气管，除了正常开口处的支气管，还有一支背段支气管于基底段支气管发出。为识别上述的特殊解剖结构，须术前分析胸部CT影像及行纤维支气管镜检查。V6可分支为V6a、V6b和V6c，在术中离断V6a的同时，应尽量保留V6b和V6c。责任编辑：李沛宇 AME Publishing Company排版编辑：袁 舒 AME Publishing Company
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