病例介绍
患者男，58 岁，因「下肢水肿半月」入院。
半月前出现下肢水肿，伴眼睑水肿，外院查发现尿蛋白阳性、低白蛋白血症，予输人血白蛋白，口服复方氨基酸胶囊，利尿消肿等治疗后，水肿较前减轻。入院前 10 天复查，尿蛋白 2+、潜血 3+，血白蛋白 29.4 g/L，肌酐 70.3 μmol/L，为求进一步诊治入我科。
既往有溃疡性结肠炎（UC）病史 5 年，规律美沙拉秦治疗，数月前自行停药，近期大便带血；高血压病史 1 年，血压控制良好；慢性浅表性胃炎病史。无糖尿病、冠心病等病史。个人史、婚育史及家族史无特殊。
入院查体发现眼睑水肿，双下肢轻度水肿，余无异常。相关化验及检查结果如下：
关于 MPGN，原发性很少，成人基本是继发性，可继发于多种疾病，如系统性红斑狼疮，肝炎，冷球，淋巴瘤，感染等。本例患者肾脏病理免疫荧光提示免疫球蛋白伴 C3 阳性，依据 KDIGO 指南诊治思路，应积极寻找继发因素。
❖
传染病指标均未见异常，排除乙肝、丙肝及 HIV 等疾病。
❖
血象及 CRP 均正常，无明确细菌、病毒等感染迹象。
❖
血免疫固定电泳及血游离轻链未见明显异常，不支持 B 细胞/浆细胞相关疾病。
❖
血免疫全项、风湿抗体、抗核抗体等检查仅 C3 偏低，余未见异常，不支持系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等免疫系统疾病。
那么根据现有病例信息，患者的 MPGN 是否继发于溃疡性结肠炎呢？先一起来回顾下病例相关的知识点吧！
炎症性肠病肾损害
炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病。其确切的致病机制尚不明确，但有证据表明，遗传易感个体的肠道 T 细胞失调，环境因素和肠道微生物群失调与该类疾病相关 [1-4]。
IBD 临床表现主要为腹痛、腹泻、黏液性脓血便等症状，除累及消化系统外，多达 5% ~ 50% 的患者可发生肠外表现，可能影响任何器官系统，包括肌肉骨骼系统、皮肤、肾脏、肝脏、肺和眼睛 [5-7]。
肠外表现可分为炎症性肠病活动的反应性表现（如关节炎、结节性红斑或葡萄膜炎等），以及与肠活动无关的自身免疫性疾病，如强直性脊柱炎、原发性胆汁性肝硬化或自身免疫性甲状腺疾病等 [8]。
IBD 肾损害的流行病学
IBD 肾损害临床表现较为隐匿，易被忽视。
刘涛等人 [9] 对 IBD 合并 CKD 的患病率及影响因素调查发现，IBD 患者发生 CKD 并不罕见，总体患病率为 6.04%。其中男性、IBD 相关肠道手术史、使用过免疫抑制剂均是 IBD 患者发生 CKD 的危险因素，BMI 正常是保护因素。
国外研究据报道，4% ~ 23% 的 IBD 患者肾脏受累，可能由多种因素引起，包括原发性全身性疾病本身、持续性慢性炎症引起的继发性并发症、营养不良、与肠道丧失相关的脱水发作或药物相关的副作用 [10,11]。
IBD 肾损害的病理类型
IBD 患者肾损害的最常见原因包括尿石症、瘘管和输尿管梗阻 [11-13]。然而，与 IBD 相关的肾脏疾病可能更广泛，包括肾小球或间质疾病。
在之前报道的 83 例 IBD 患者的病例系列中，最常见的诊断包括 IgA 肾病、小管间质肾炎、动脉肾硬化、急性肾小管坏死、伴有微小病变的足细胞病或局灶节段性肾小球硬化病变等 [14]。
我国钟永忠等人 [15] 对 13 例 IBD 伴肾损害患者进行肾活检分析发现，IBD 肾损害可以出现不同类型的病理损害，其中以 IgA 肾病、间质性肾炎以及膜性肾病最为常见。Federico 等人 [16] 的研究显示，IgA 肾病、慢性间质性肾炎和急性间质性肾炎是 IBD 患者中最常见的相关肾脏诊断。
除此之外，肾近端小管功能障碍在 IBD 患者中也很常见 [17]。
溃疡性结肠炎与肾损害的关联
Moayyedi 等人的 60 例尸检结果显示，UC 在 70% 的病例中显示肾小球内皮细胞增生，而对照组仅为 8% [18]。文献回顾发现，所有 UC 患者在诊断为肾小球肾炎时均有活动性结肠炎，肾小球肾炎的类型多种多样，常表现为肾病综合征 [19]。该患者确诊 MPGN 时肠镜检查也提示溃疡性结肠炎处于活动期，与文献报道一致。
另有研究显示，2.0% ~ 15.9% 的 IBD 患者存在肾功能不全 [20,21]。此前，韩国的一项前瞻性研究表明，0.2% 的 IBD 患者在平均随访 4.9 年后出现终末期肾病 [22]。此外，补体消耗、免疫复合物形成和血管炎在 IBD 中有报道 [23,24]，可能与潜在机制有关。该患者也存在补体 C3 减低，肾病理免疫荧光提示有免疫球蛋白沉积，与文献报道一致。
IBD 肾损害少见病理表现
除上述肾脏常见病理表现外，也有与 IBD 相关的其他几种少见病理表现，如 MPGN、C3 肾小球病、膜性肾病、足细胞病伴微小病变、抗中性粒细胞细胞质抗体血管炎或 AA 淀粉样变性，这些疾病都是基于个案报道进行描述的。
尽管 IBD 与这些疾病之间的确切病因学联系仍不确定，但可以想象，IBD 患者可能具有遗传和免疫特征，使他们更容易受到这些疾病的影响。
病例总结
综上所述，尽管 IBD 相关肾损害的确切机制尚不清晰，但是继发 MPGN 肾脏损害的可能性较高。特别是考虑到成人 MPGN 多继发于某种疾病，且该例患者诊断 MPGN 时 UC 处于活动期，高度怀疑 MPGN 与 UC 相关。因此，在治疗上给予甲泼尼龙 24 mg qd 口服，同时建议消化科进一步诊治，目前该例患者正在随诊中。
这一病例强调了在面对肾病综合征患者时，应考虑炎症性肠病作为潜在的病因。
策划 | panpan
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
