在服用他汀类药物的过程中，部分老年患者可能会出现肌肉酸痛的表现，是否都与他汀类药物相关呢？基于此，药师查阅了相关文献进行总结。
一、他汀类肌病发生概率
2022 年国外权威期刊《Lancet》上发表了大样本、随机、双盲的他汀类肌毒性荟萃分析文章[1]。研究者发现在使用他汀类治疗的首年他汀类导致肌痛或肌无力的概率相对增加 7%，相当于每千人年绝对增加 11 例，这表明实际上只有 1/15 的肌肉相关报告归因于他汀类。
在服用他汀一年后，首次报告的肌痛或肌无力症状并无显著加重。强化他汀方案（如每日阿托伐他汀 40~80 mg，或每日瑞舒伐他汀 20~40 mg）与安慰剂相比，发生肌病相对风险（Rate Ratio，RR）更高，并且在服用他汀类首年后存在小幅度增加。没有明确证据表明不同他汀或不同临床情况下发生肌痛的 RR 有差异。他汀类可使肌酸激酶中位值小幅增加且不具有显著临床差异，约为正常上限的 0.02 倍。
研究者据此得出结论：服用他汀类人群所报告的肌肉症状大多数（约 90%）与他汀类无关。与他汀类带来的心血管获益相比，肌肉症状的影响微乎其微。有必要对服用他汀类患者的肌肉管理进行回顾分析。
2023 年《PLOS ONE》杂志上发表了再次使用他汀类药物后发生肌痛的综合、荟萃分析[2]。作者发现之前对他汀类药物不耐受的患者中，再次服用他汀类药物与安慰剂相比，药物不耐受在服用他汀类药物患者中更为常见。然而，他汀类药物和安慰剂之间的平均肌痛或整体症状评分没有显著差异。之前被认为他汀类药物不耐受的患者中只有 1/3 人群在盲法实验中不能耐受他汀类药物；1/4 人群对安慰剂不耐受。
这些研究提示了：
除剂量因素外，国内综述[3]认为老年人（≥ 60 岁）、女性、糖尿病患者、东亚人群、甲状腺功能减退、联用其他药物可能会增加他汀类肌病风险。
二、他汀类肌病的表现
2014 年美国国家脂质协会（National Lipid Association，NLA）[4]将他汀类相关的肌肉不良事件分为肌痛、肌病、肌炎、肌坏死和横纹肌溶解 5 个类别，每种类别特点分列如下。其中肌痛的发生率占观察研究的 5%~25%；肌病发生率占 0.1%；横纹肌溶解发生率占 0.01%。
该协会在 2023 年发表的他汀类相关肌肉症状（statin-associated muscle symptoms，SAMS）文章[5]提供了更全面的临床管理和治疗 SAMS 的视角和策略。文中指出，SAMS 通常在他汀治疗开始后的 4 至 8 周内出现，也可以在他汀类治疗后数年发生。
为了更好地评估 SAMS，协会更新了他汀类肌痛临床指数（Statin Myalgia Clinical Index，SMCI）评分，包括肌痛发生部位、性质、频次，以及与他汀类药物开始使用、停药和再次使用他汀类药物之间的时间关联。与 2014 年版 SAMS 临床指数（SAMS clinical index，SAMS-CI）评分表格相比，增加了「再次用药 ＞ 12 周重现或未出现相似症状」的评分项目，总分评判标准未发生改变。国内相关共识[6]中也推荐 SAMS-CI 评分。
可根据较严重的症状性肌炎和肌肉坏死、血清 CK 升高，结合症状发作与启用他汀类药物、症状缓解与停用他汀类药物的时间关系诊断他汀类肌病。
三、他汀分类与肌病
他汀类根据溶解性质不同分为脂溶性和水溶性他汀。NLA 推测[5]他汀类肌病发生可能与脂溶性他汀类在组织内（如肌细胞）停留时间更长相关。除此以外，参与他汀类体内代谢的细胞色素 P450 酶、转运蛋白、基因多态性可能在他汀类肌病中发挥作用。
Uptodate相关专题[7]也认为氟伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀的肌病风险似乎最低，可能与这些他汀类药物不经 CYP3A4 代谢，药物相互作用较少相关。氟伐他汀缓释剂型的全身性暴露水平低，因此肌病风险较低。
四、他汀类肌病处置
国内专家共识[6]制定了他汀类药物相关肌肉不良反应的处理流程图，认为利用量表评估他汀类肌痛相关性与改善危险因素（如维生素 D 水平、过量运动、甲状腺功能减退症、合并用药等）同等重要。
可通过监测 CK 水平给予不同的处置方案。
在 CK 值 ≤ 4 × ULN 时可续用他汀类治疗，并在 4 周内继续监测肌肉症状及 CK 水平。停用他汀类 4 周后若重启他汀类治疗，减少剂量或换用另一种代谢途径的他汀类药物治疗 4 周内症状复发且为中重度时，可采取处置方式如下：与非他汀类降脂药[依折麦布和/或 PCSK9 抑制剂]联合用药、换用其他非他汀类降脂药、药物治疗与非药物治疗（饮食、生活方式，改善可干预的危险因素等）相结合。
uptodate 专题[7]认为除了横纹肌溶解和免疫介导的坏死性疾病外，大多数 SAM 患者仅需停药处理。若患者出现了横纹肌溶解外的肌肉症状但确需他汀类治疗，建议根据肌痛评分确定与他汀类的相关性。将 SAMS-CI 评分及相关处置措施总结为如下思维导图。
除图中列出的处置措施外，专题作者不建议使用辅酶 Q10 来防治他汀类肌病。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）认为辅酶 Q10 对 SAMS 没有帮助。
尽管他汀类相关肌病的发生非常少见，但在实际诊疗过程中仍需对使用他汀类的人群进行肌肉管理回顾分析，尤其是使用大剂量他汀治疗的人群。一旦发生横纹肌溶解或免疫性肌坏死需积极治疗，除此之外停用他汀类后肌痛大多可缓解。若确需重启他汀类治疗，可根据 CK 值的实验室检查、或他汀类肌痛评分选择不同的处置方案。
本文作者：荆州市第一人民医院药学部 邓梓辛
首发：丁香园心血管时间
投稿：huangwendi@dxy.cn
