高血压是最常见的慢性病。据统计，2019 年全球有 12.8 亿成人罹患高血压，其中中国占 19%。中国 18 岁以上成人高血压的患病率 23.2%，患者高达 2.45 亿！高血压是心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素。
什么是高血压肾病？
高血压肾病是长期高血压引起肾内小动脉及细小动脉病变，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。
主要表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾病（也就是尿毒症），常伴高血压导致的眼底病变及心、脑并发症。
据中国肾脏疾病网络数据（CK-NET 2016）显示，我国住院慢性肾脏病患者中，高血压肾病占 20.78%，仅次于糖尿病肾病列第二位肾病，患病人数已超过原发性肾小球肾炎，高血压肾病也已成为终末期肾病的主要病因之一。
高血压和慢性肾脏病，两者有何关系？
1. 高血压导致肾损害
肾脏是高血压主要攻击的靶器官。高血压导致肾小球高压力、高灌注、高滤过，进而导致肾小球损伤；此外，长期高血压导致动脉硬化，肾小球及肾小管缺血，进一步加重肾损伤。高血压是肾脏损伤的独立危险因素，是导致终末期肾衰和死亡的原因之一，高血压还促进慢性肾脏病的进展及心血管事件的发生。
2. 慢性肾脏病会导致高血压
慢性肾脏病通过对神经体液及内分泌的影响，促进高血压的发生发展。肾脏受到各种刺激后分泌肾素，肾素激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），RAS 过度激活会引起高血压。此外，慢性肾脏病导致钠水潴留，以及交感神经系统兴奋，也会导致或加重高血压。
3. 血压越高，肾功能下降越快
无论是高血压肾病，还是肾性高血压，都遵循这样一个规律：随着血压的升高，慢性肾脏病患者的肾功能显著降低。
9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究结果显示，肾小球滤过率的降幅随血压升高而扩大，在一定范围内，血压控制越低，肾功能的保护效果越好，降压就能保肾。
如何诊断「 高血压肾病 」？
高血压肾病首先需要同时满足高血压和 CKD 诊断标准，此外还需排除继发性高血压。
高血压即非同日 3 次测量诊室收缩压 ≥140 mmHg 和/或舒张压 ≥90 mmHg。 根据 KIDGO 指南，CKD 定义为尿微量蛋白肌酐比值（UACR）＞30 mg/g 或者估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73 m²，符合其中一点，时间达到 3 个月。
高血压肾病的诊断依据如下
确诊高血压之后 5～10 年，逐渐出现微量白蛋白尿或轻、中度蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现。一些患者不体检，不了解自己的血压状况和病程，所以 5～10 年不是诊断的必备条件。 有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等。 相对正常的尿沉渣，镜检有形成分少。 除外其他病因导致肾病的可能。 肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。
值得注意的是，高血压肾病是一种排除性诊断，临床中应重视鉴别诊断，尤其是与原发性肾小球肾炎的鉴别。高血压肾病的尿蛋白定量一般不超过 1～1.5 g/d，而肾小球肾炎尿蛋白定量一般较高；高血压肾病蛋白尿的出现时间明显晚于高血压，而肾小球肾炎尿蛋白与高血压几乎同时出现，或者高血压晚于蛋白尿。
尽管肾活检是确诊高血压肾病的 「 金标准 」，但其价值更多地在于排除某些肾脏疾病，而不是提供高血压肾病的确凿证据。
图 2 高血压肾病的诊断流程
确诊高血压肾病后，血压的控制目标是？
如果尿蛋白定量＞1 g/d，血压应控制在＜130/80 mmHg，可耐受且肾功能稳定者，可使收缩压进一步降至＜120 mmHg； 如果尿蛋白定量 ≤1 g/d，血压应控制在＜130/80 mmHg。 高血压肾病非透析患者如若合并糖尿病，建议将血压控制在＜130/80 mmHg，有蛋白尿且耐受良好者，收缩压可进一步控制在＜120 mmHg。 年龄 >65 岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至 <140/90 mmHg。 血液透析患者，收缩压需控制在 130～160 mmHg。
高血压肾病治疗药物，应如何选择？
高血压肾病的药物需要根据患者的蛋白尿水平、肾功能、靶器官损害以及并发症等进行个体化选择。降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管事件和肾脏保护。
1. 普利类（ACEi）或沙坦类（ARB）降压药
二者都是针对血管紧张素 II 发挥临床疗效，普利类减少其生成，沙坦类阻断其作用，二者都有降压，降尿蛋白和延缓肾衰竭进展的疗效，是高血压肾病首选的降压药，但二者不能联合使用，只能选择其一。
当血肌酐＞260 μmol/L 时，会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议低剂量开始，密切监测，逐步滴定到最大有效耐受剂量。
使用禁忌证：怀孕、双侧肾动脉狭窄、孤立肾或高钾血症等。
2. 直接肾素抑制剂
治疗高血压肾病的使用证据有限，联合 ACEi 或 ARB 可增加不良事件（高血钾、低血压、肌酐升高）的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。
3. 醛固酮受体拮抗剂（MRA）
长期使用 ACEI 或 ARB 可能会出现醛固酮逃逸现象，即血清醛固酮水平超过基线值。醛固酮水平与肾脏疾病的进展关系密切，研究表明，MRA 可改善急性肾损伤、慢性肾损伤、高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等不同肾脏疾病模型中的肾脏损伤程度。
eGFR＞30 mL/min/1.73 m² 的高血压肾病患者，使用 ACEi/ARB 控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病的情况下，建议联用非甾体醛固酮受体拮抗剂，比如非奈利酮，可能会带来较好的肾脏和心血管获益，但应注意对肾功能和血钾的监测。
甾体类醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮，目前主要用于心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压的治疗，但可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，特别是在肾功能减退的患者中。长期使用螺内酯还会拮抗雄激素，导致男性乳腺发育和性功能减退。 非甾体醛固酮受体拮抗剂非奈利酮，已被证实具有降尿蛋白、降低肾衰风险、降低心血管疾病风险、降低心血管和肾病死亡率，具有明确的心肾保护作用。
4. 利尿剂
容量负荷增加的高血压肾病患者，推荐联用利尿剂控制血压。
如高血压肾病患者 eGFR＞30 mL/min/1.73 m²，推荐使用噻嗪类利尿剂；如eGFR＜30 mL/min/1.73 m² ，可考虑使用袢利尿剂。
5. 钙拮抗剂（CCB）
长效 CCB 是联合用药治疗高血压肾病最常用的选择之一，如果存在 ACEi 或 ARB 使用禁忌时，应该选用 CCB。长效 CCB 比如氨氯地平降压明确，保护肾功能，在高血压肾病尤其是肾衰治疗中具有重要地位。
6. β 受体阻断剂
心力衰竭、或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用 β 受体阻滞剂。首选推荐药物为卡维地洛，不增加胰岛素抵抗，肾衰患者中无蓄积，透析清除率几乎为零，高血钾风险低。
7. α 受体阻断剂
除外血压控制不良，不建议优先使用 α 受体阻滞剂。
8. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
已被我国高血压指南推荐为新一类降压药，兼有 ARB 和抗心衰的疗效，尤其适用于合并有心衰的患者。
9、列净类降糖药（SGLT2i）
多个大型 RCT 研究都证明了 SGLT2i 对慢性肾脏病人群的净获益，尤其是对非糖尿病患者比如高血压肾病患者的净获益特别大。
成人慢性肾脏病患者，无论是否合并糖尿病，只要肾小球滤过率不低于 20 mL/min/1.73 m² 都推荐使用。 成人慢性肾脏病患者，肾小球滤过率 20～45 mL/min/1.73 m² ，即使没有蛋白尿，也推荐使用 SGLT2i。 治疗期间如果出现一过性血肌酐升高，或者肾小球滤过率下降低于 20 mL/min/1.73 m² ，仍可以继续合理使用。 如果出现反复感染等不耐受，或者开始肾脏替代治疗，或者长时间禁食、手术或严重疾病（比如酮症等），可考虑停用。
如何预防高血压肾病？生活管理上有哪些重点？
控制血压达标是高血压肾病最好的预防措施。高血压肾病患者需要进行生活方式的管理，主要从以下几点进行：
控制盐的摄入，氯化钠 <5 g/d 或钠 <2 g/d。 适当摄入水果和蔬菜，但出现肾功能衰竭的患者则应限制高钾食物的摄入。 进行中等强度的体育锻炼，每周至少 150 min 的累计运动时间，或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平。 蛋白质摄入需要根据患者的肾功能个体化情况决定。高血压肾病患者蛋白质摄入建议见表 1。 应避免饮酒及浓茶、戒烟、保证充足睡眠。
表 1 高血压肾病患者蛋白质推荐摄入量
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