免疫球蛋白的结构及分类
免疫球蛋白是具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白统称，是血清中主要的蛋白之一，可分为 α1、α2、β 和 γ 球蛋白等。
正常人体内的免疫球蛋白是多克隆性，由成千上万株B细胞和浆细胞克隆合成和分泌。免疫球蛋白主要由两条完全相同的重链和两条完全相同的轻链通过二硫键构成。
1）重链：分子量约为 50～75kD，由 450～550 个氨基酸残基组成，根据不同抗原特性可分为 5 类：μ 链、γ 链、α 链、δ 链和 ε 链。
2）轻链：分子量约为 25kD，由 214 个氨基酸残基组成，可分为 κ 链和 λ 链。其中，λ 链根据氨基酸的差异，可以分为四个亚型：λ1、λ2、λ3 和 λ4。
不同的重链和轻链构成不同的免疫球蛋白分子，分别是 IgM、IgG、IgA、IgD、IgE。根据构成免疫球蛋白的氨基酸组成、结构域、寡糖数量及二硫键的位置的不同等，每一种免疫球蛋白又可分为不同亚类，IgG 可分为 IgG1～ IgG4，IgA 可分为 IgA1 和 IgA2。目前尚未发现 IgM、IgD 和 IgE 具有亚类。
轻链在体内代谢过程
正常人体内血清免疫球蛋白轻链 κ/λ 比例稳定（约为 2：1）。其中，血清 κ 链半衰期为 2 ～ 4 h，λ 链半衰期为 3 ～ 6 h。在正常人体内，总轻链中大部分为免疫球蛋白结合型轻链，游离轻链含量比较少，并且很快被肾脏代谢清除，血清游离 κ/λ 比值的正常范围约为 0.26 ~ 1.65。血清游离 κ/λ 比值异常提示可能存在免疫系统相关疾病。
因此，判断血清游离 κ/λ 比值是否异常首先要明白轻链在体内的代谢过程。血清游离轻链水平取决于浆细胞的分泌和肾脏排泄（肾小球滤过、肾小管重新收和分解代谢）。当血清中游离轻链水平明显升高超过了肾小管重吸收和分解代谢能力，大量游离轻链一方面可直接损伤肾小管上皮细胞，另一方面可堵塞肾小管，导致肾脏病的发生。
对于合并肾功能不全的患者，Hutchison 等研究发现，κ/λ 比值参考范围为 0.37～3.1。这是由于当合并肾功能下降时，蓄积的游离轻链主要通过网状内皮系统降解清除，其对 κ 链和 λ 链的清除速率相同，但由于机体合成的 κ 链明显多于 λ 链，从而导致 κ/λ 比值升高。
该研究还发现，血清游离轻链水平及 κ/λ 比值与肾功能有密切相关性。随着肾功能的下降（从 CKD1 期至 5 期），血清游离轻链的清除速率也逐渐下降，从而导致血清游离轻链水平升高，伴尿液游离轻链水平升高，该研究所纳入患者均已排除浆细胞病。
致病性单克隆免疫球蛋白
相关肾损害如何诊断？
致病性免疫球蛋白增多属于单克隆性，又称为单克隆免疫球蛋白（M 蛋白）。M 蛋白可以由完整的免疫球蛋白组成，也可由免疫球蛋白的片段组成（如重链或轻链），由单克隆 B 细胞、浆细胞合成及分泌。异常增多的单克隆免疫球蛋白或其片段可直接沉积在肾脏或通过发挥其抗体作用间接造成肾脏损伤。
根据 2022 年中华医学会血液学分会发布的专家共识，当 M 蛋白直接或间接累及肾脏，并导致肾脏功能损伤时，即为有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症，其诊断需要包括 3 个条件：
1）存在 M 蛋白；
2）存在肾脏病变；
3）M 蛋白和肾脏病间存在直接的因果关系。
临床上常用免疫固定电泳（M 蛋白分型）评估是否存在单克隆免疫球蛋白，其原理是单克隆免疫球蛋白在蛋白电泳的 α2-γ 区形成浓密区带，表现为基底较窄、高而尖锐的蛋白峰。
单克隆免疫球蛋白（M 蛋白）
的检测方法包括哪些？
1）血清蛋白电泳（SPEP）：操作简单，敏感性低（检测下限为 0.3-0.5 g/L），可对 M 蛋白定量，但不能分型。
2）血/尿免疫固定电泳 (IFE)：对 M 蛋白进行具体分型，不能定量，敏感度高于 SPEP。
3）血清游离轻链（FLC）检测：该方法敏感度较前两者高，可以对 M 蛋白定量。
4）血清重轻链检测（HLC）：通过免疫法特异性对血清中同型特异性重轻链定量（如 IgGκ 和 IgGλ），从而评估免疫克隆性的方法，但目前仅用于研究，临床应用尚在探索中。
临床常见导致单克隆免疫球蛋白血症
相关肾损伤的疾病有哪些？
单克隆免疫球蛋白血症相关肾损伤临床表现多样，可以表现为急性肾损伤、肾病综合征、急进性肾炎、慢性肾脏病或蛋白尿等。
目前，临床上最常见的导致单克隆免疫球蛋白血症相关肾损伤的疾病包括：多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病、B 细胞淋巴瘤等。其中，多发性骨髓瘤是导致单克隆免疫球蛋白血症的最常见原因。
单克隆免疫球蛋白血症相关肾损伤病理表现多样，包括：单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD，如轻链沉积病、重链沉积病、轻链-重链沉积病）、肾脏淀粉样变、管型肾病、华氏巨球蛋白血症肾损害、C3 肾小球病、血栓性微血管病、冷球蛋白肾损害、免疫触须样肾小球疾病等。
与重链相比，临床上轻链导致的肾损伤比较常见。轻链导致的肾脏损伤包括轻链型淀粉样变（表现为淀粉样物质沉积）、轻链沉积病（LCDD，表现为系膜结节样改变，轻链沉积在肾小球和肾小管基底膜）及骨髓瘤肾病（表现为管型肾病）。
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