◎ 作者 | 杨京玉；衣香平；韩虎君
◎ 单位 | 栖霞市人民医院 肾内科
A 型透析器反应是一种罕见的血液透析并发症，发生率低于 5 次/10000 透析例次，一般在血液透析开始后的 5 分钟内发病，也可能在 30 分钟或更长时间后出现。该病症依赖 IgE ，表现为过敏反应。症状轻重不一，轻微者包括皮肤瘙痒、喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐和腹泻，严重者可能出现呼吸困难、低血压，甚至罕见的心脏骤停。一旦发生透析器反应，应立即采取对症治疗，并积极查找原因，避免再次发生。
患者上机仅 3 分钟
意识丧失、口吐白沫、面色紫绀
一个平常的下午，我在办公室里正忙着翻看患者的化验单和透析病例。
突然电话铃声响起，是血透室的护士打来的，她告诉我 6 床的患者李某在透析时突然失去了意识，情况很严重，让我赶紧过去看看。
我匆忙赶到血透室，查看患者情况。
患者， 女性，46 岁，2023 年 12 月 1 日因 「 慢性肾脏病 5 期、急性左心衰、高钾血症 」 入院，入院当天即行颈内静脉插管血透，出院后门诊规律血液透析，期间使用德国贝朗透析机、一次性 F14 型透析器、低分子肝素钠 4000 IU 抗凝、500 mL/min 透析液流量，并行密闭式预冲，未有不适主诉。否认高血压病、冠心病病史及药物食物过敏史。
2023 年 12 月 12 日，第七次来血液透析，干体重 60 kg，预设脱水量 1800 mL，上机前血压 163/80 mmHg，使用的透析机、抗凝方法、管路、流量及预充方法等均与前相同，仍使用 F14 型透析器。
患者上机后 3 分钟突发意识丧失、口吐白沫、面色紫绀，大动脉搏动消失，心率进行性下降，血压测不出。遂立即弃血下机，持续胸外心脏按压，呼吸气囊辅助呼吸，反复肾上腺素 1 mg 静推，期间地塞米松 10 mg 静推，约 10 min 后患者意识恢复，心电监护示心率 100 次/分，律齐，血压 120/70 mmHg，呼吸 19 次/分，血氧饱和度 96%。再次收入肾内科。
教学查房，疑点重重
患者透析过程中为何突发意识丧失？
患者入院后，其特殊的情况引起我科同事的注意，完善检查后，于是便安排了一次教学查房。
首先，我简单介绍了一下患者病情（上述患者情况在本文中不再赘述）：
查体：T 36.8℃，BP 126/76 mmHg。神志清。轻度贫血貌。心率 90 次/分，律齐，无杂音。下肢轻度水肿。
辅助检查：急查血常规: 血红蛋白 96 g/L，嗜酸性粒细胞 1.86×109/L，嗜酸性粒细胞百分比 37.7%，指尖血糖 6.0mmol/L，血生化：白蛋白 31.7 g/L，肌酐 849.4 μmol/L，尿素 21.7 mmol/L。头颅 CT 平扫、心电图、心肌酶谱、心梗三项、电解质、C 反应蛋白、补体 C3、C4 未见明显异常，IgE 大于 4000 IU/mL。
汇报完病例，主任点了点头，抛出了自己的问题。
Q1：该患者透析过程突发意识丧失可能原因有哪些？如何鉴别?
1）透析失衡综合征
多见于初次透析、透析前尿素肌酐较高、快速清除毒素情况，该患者规律透析，使用低通透析器，清除毒素相对慢，该患者不支持。
2）韦尼克脑病
可见于食欲不振的血液透析患者，在透析中或透析结束后出现，表现为意识障碍、眼肌麻痹和共济失调步态，该患者无上述症状，不支持。
3）透析中低血糖
多见于糖尿病肾病患者及进食不良患者，可出现头晕、心慌、出汗、乏力、意识障碍，该患者无糖尿病及进食差病史，不支持。
4）心律失常
透析患者可出现心慌、胸闷、心绞痛、房颤，严重发生意识障碍，患者无冠心病病史，查心电图、心肌酶谱、心梗三项、电解质正常，暂不支持。
5）颅内出血
多见于顽固肾性高血压，长期透析导致血管损伤，透析时使用肝素，贫血或凝血机制障碍可诱发，出现意识障碍，该患者颅脑 CT 不支持。
6）低血压
患者血压测不出，脱水量未超过干体重 3%，不支持超滤量过多；未服用降压药，排除药物因素；无心脏病，排除心脏原因；白蛋白 31.7 g/L，血红蛋白 96 g/L，不考虑低蛋白、贫血引起低血压。
7）食物梗塞窒息
血透中食物窒息多发生于使用假牙老年患者，透析时进食面包、蛋糕等食物，导致食道梗塞窒息，或呕吐时呕吐物误吸入气道而发生窒息，该患者不支持。
8）A 型透析器反应
为快速变态反应，常于透析开始后 5 分钟内发生，可表现皮肤瘙痒、咳嗽、喷嚏、腹痛腹泻，甚至意识障碍、呼吸困难、休克、死亡等，该患者病情进展迅速，透析后 3 分钟突发意识丧失，患者查嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞百分比较高，IgE 水平高，考虑 A 型透析器反应导致意识丧失。
Q2：透析过程中，如患者发生 A 型透析器反应，应如何处理？
1）立即终止透析
一旦怀疑发生 A 型透析器反应，应立即停止透析过程，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中的血液，以防止过敏原继续进入患者体内。
2）给予药物治疗
根据反应的严重程度，可能需要给予抗组胺药物、激素（如皮质类固醇）或肾上腺素来缓解过敏症状。这些药物可以帮助减轻炎症和过敏反应。
3）支持性治疗
如出现呼吸循环障碍，应立即进行心脏呼吸支持治疗，如吸氧、维持呼吸道通畅，必要时采取心肺复苏、呼吸机支持通气等。
4）监测和评估
密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸和意识状态，以及可能的并发症。
我们也遵循了上述的处理办法, 经过有效抢救后, 使该患者转危为安。
Q3：导致透析器反应的原因有哪些？本文中的患者发生其反应的原因又是什么？
可能原因：
环氧乙烷消毒、透析膜材料、ACEI 药物的应用、高嗜酸性粒细胞、肝素的应用、透析液污染及透析器重用的消毒液等。
1）F14 透析器使用的灭菌方式是电子束，并未使用环氧乙烷消毒。
2）该患者使用的是 F14 一次性透析器，膜材料为聚砜膜，是生物相容性较好的透析膜。查阅相关文献，Tharakan A 等曾报告了两例透析器反应，其发生与非环氧乙烷消毒的聚砜膜透析器有关, 考虑与聚砜膜透析器滤出的物质相关。因此，透析膜过敏不能排除。
3）该患者未服用 ACEI 药物，也未使用聚丙烯腈膜透析器，不可能出现由缓激肽系统激活导致的过敏。
4）患者透析时虽给予低分子肝素钠抗凝，但更换透析器未出现过敏反应，排除低分子肝素钠过敏所致。
5）F14 透析器是低通透析器，并不能因高通量透析导致透析膜两侧静水压压力梯度变化，透析液中微生物致热源反超滤至血液侧引起过敏。我科血透室反渗水细菌数及内毒素检测值均符合标准，患者急查血常规白细胞、C 反应蛋白在正常范围，不支持细菌感染。
6）在排除了以上透析器反应的常见原因，患者查的嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞百分比较高，血清 IgE 显著增多，补体无显著改变，我们认为该患者发生透析器反应主要原因可能是透析膜过敏，为典型的Ⅰ型变态反应，即 A 型透析器反应。
Q4：透析膜过敏的原因是什么？改用湿膜透析器可以改善吗？
透析器膜材料都会添加聚乙烯吡咯烷酮（PVP），以增加膜的亲水性, 提高渗透性。
PVP 利用强烈的交链键粘附于透析器膜上, 用生理盐水冲洗以及血浆与膜接触时形成的剪切应力, 均会释放出大量 PVP 分子进入患者的血浆, 可以导致个别病人产生不同程度的过敏表现。
干膜透析器溶出透析器内杂质和 PVP 相对多，而湿膜透析器溶出杂质非常少。若干膜过敏，可试用湿膜透析器。该患者使用 F14 透析器 (干膜透析器) 发生严重过敏反应, 而我们更换为 TS-1.3s（湿膜透析器） 透析器后未发生过敏反应。
Q5：透析过程中，如何预防 A 型透析器反应的发生？
1）适当的预冲透析器与血管路
透析器是血液透析装置中最重要的组成部分，透析膜为透析器重要的功能部分，透析器的预冲质量直接影响到透析过程的顺利进行及透析的充分性和安全性。
2）透析器的选择
尽可能选用生物相容性好的透析膜，选用高压蒸汽灭菌或 γ 射线消毒透析器。发生严重的反应时者可弃去体外循环血液，更换不同类型不同消毒方式的透析器，以防止类似情况再次发生。
3）使用 ACEI 类药物，停药。
4）重视生命体征观察与宣教
每次上机前均应常规观察生命体征并加以宣教，尤其是对于曾发生过敏反应的患者更要引起警觉，告知病人过敏反应发生的相关症状，才能尽早发现问题及及时处理。临床上医护人员往往因为患者未发生过首次综合征，而麻痹大意。
全文小结
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
