上海市健康保险保障需求调研分析与沪惠保发展建议

2023年7月28日，上海市七部门联合发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，其中提出要“做优做强‘沪惠保’品牌”。自2021年4月首次推出沪惠保以来，产品立足于健全多层次医疗保障体系，延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性，从上海市市民需求与获得感出发，不断地进行优化迭代。目前，惠民保产品的责任设计正不断推进保险行业与医药企业产生更多的联动，特药责任的纳入和赔付数据的积累为两大行业开展更深层次的合作提供了基础。

为进一步了解上海市市民健康保障需求，促进商业健康保险发展，推动创新药械的发展，本文通过线上收集上海市市民健康保障需求调查样本2.5万份，总结出目前上海市市民的健康需求和对沪惠保的评价，根据市民的健康保障需求，为沪惠保的持续发展提供建议。

本次调研得到了政府部门和有关媒体的大力支持，主要是通过线上进行问卷调研，包括上海市随申办App、澎湃新闻、“市民云”、上海保险和复旦风保等微信公众号。经过数据处理后，本文有效问卷数为24888份。

（一）受访者年龄分布

调研显示，受访者年龄主要集中在“80后”“90后”和“00后”，“80后”成为沪惠保参保主力。同时，根据沪惠保产品2021年投保人群的年龄统计，投保人的年龄主要在30~45岁（见图1）。因此，此次的调研数据在年龄阶层上非常具有代表性。

“80后”“90后”和“00后”活跃于互联网和社交媒体平台，习惯数字化的生活方式，包括在线社交、网购和获取信息，因此，线上问卷的参与者主要集中在这个年龄阶层，沪惠保的在线平台便捷购买方式吸引了这一群体。同时，对于年轻群体来说，他们会更关注眼前的生活需求，如工作、社交和娱乐，较少关注健康保险。因此，知道沪惠保的年轻人中可能较少。随着年龄的增长和家庭责任的增加，人们更关注自身健康状况，对中年群体尤其如此，他们开始认识到健康的重要性，更愿意通过购买保险保障自己和家人。

（二）受访者收入分布

调研显示，从收入的角度看，收入在6000~12000元（含）的受访者更加关注沪惠保。对于这类群体而言，他们通常会面临较高的生活成本支出和医疗费用，沪惠保通过较低的保费和较高的医疗保障，吸引这部分群体的关注，以降低他们的医疗支出风险。

（三）超八成受访者参保过沪惠保

调研显示，在受访者中听说过沪惠保的人群占比为86.93%，从未听说过沪惠保的人群占比为13.07%。在听说过沪惠保的受访者中，参保过沪惠保的人群（曾经参保过但未续保、今年第一次参保、每年参保）占比为93.09%（见表1）。

参保过沪惠保的受访者可能对沪惠保产品和服务有亲身经历，对产品特点、不足有更加深入的了解，这使他们更愿意分享自己的看法和经验。同时，曾经购买过并对沪惠保有良好体验的受访者更倾向于积极参与调研，希望自己的反馈能够促进产品的改进。

（一）了解沪惠保的主要途径

调研显示，了解沪惠保最主要的途径是同事、朋友和家人（66.14%）以及微信公众号（59%）。其中，参保过沪惠保的受访者（曾参保未续保、每年参保、今年第一次参保）最主要的了解途径是同事、朋友和家人（达峰值），从未参保的受访者主要依靠微信公众号（72.02%）了解沪惠保（见图2）。在没听说过沪惠保的受访者中，获取保险相关信息的途径主要是同事、朋友和家人。

沪惠保作为一款由政府指导的商业医疗保险，其投保渠道主要是微信公众号，投保人可通过微信公众号查询产品或者进行理赔，相较于微信公众号，参保过沪惠保的人群了解沪惠保的途径是同事、朋友和家人。

首先，通过朋友、同事和家人获取的信息更容易被传递和分享，形成口碑效应。当朋友或家人对沪惠保有积极的评价或购买体验，很可能会激发其他人的兴趣，形成一种口碑传播。其次，通过社交圈获得的信息更容易个性化地推荐给他人。同事、朋友和家人更了解个体的需求和情况，因此给予的保险建议可能更符合个体的实际情况，提高了个体购买的精准度。此外，朋友、同事和家人在购买沪惠保前可能有过类似的经验，能够提供实际的使用感受和评估。这种经验分享对于潜在客户来说是有价值的，能够帮助他们更好地理解和评估沪惠保的产品。最后，通过同事、朋友和家人获取信息，可以降低信息不对称风险。个体更容易相信亲密关系中的人对沪惠保的评价是真实、客观的，减少了其信息选择和解读的困扰。

（二）对沪惠保的印象与感受

调研显示，听说过沪惠保的受访者中有61.69%的人认为沪惠保是一款保障很高且能够满足保险需求的保险产品，较少的受访者（10.84%）认为沪惠保的实际作用有待检验。

受访者对沪惠保的印象说明沪惠保在推广宣传过程中，“参保不限年龄”“不限健康状况”“一年仅需129元，最高可以报销310万元”“医保报完接着报，自费不用愁”等宣传词深入人心。同时，人们对沪惠保的印象与感受将直接反映在其行为上，每年都参保的人群对沪惠保的印象与感受是最好的。由于政府指导和宣传提升了产品的可信度，政府的大力支持会带来更加严格的监管和规范，提高了产品和服务的质量，对于消费者来说也是一种保障，增加了消费者对产品的信任程度，因此，较少的人群认为沪惠保的实际作用有待检验。

（三）对沪惠保的性质认知和了解程度

调研显示，在受访者对沪惠保的性质认知调查中，近三分之一（31.13%）的受访者认为沪惠保是基本医保。其中，参保过沪惠保（曾参保未续保、每年参保、今年第一次参保）的受访者中也有约三分之一（31.70%）认为沪惠保是基本医保。

在对沪惠保产品责任和赔付方式的了解程度中，超半数（51.91%）受访者只是基本了解产品责任和赔付方式，有29.99%的受访者只是知道这个产品，仅有18.10%的受访者完全了解产品责任和赔付方式。其中，在参保过沪惠保（曾参保未续保、每年参保、今年第一次参保）的受访者中，仅有19.09%的受访者完全了解产品责任和赔付方式。

沪惠保产品虽然每年都在进行升级优化，但2023年沪惠保的参保人数在下降，可能是由于人们对沪惠保的性质认知不准确，近三分之一（31.13%）的受访者认为沪惠保是一款基本医保。究其原因，一是沪惠保在投保期间进行大量推广，忽略了日常生活中的宣传。日常的持续宣传不仅有助于提高惠民保的品牌知名度，使居民在日常生活中不断接触到产品信息并加强印象，吸引更多潜在客户的关注，而且可以增强消费者的保险意识，有助于消除潜在客户对保险产品的疑虑，促使其在下一版沪惠保购买期间主动地了解和购买产品。二是沪惠保在产品宣传和销售过程中，可能没有充分披露产品的责任范围和赔付方式，产品条款存在大量复杂难懂的专业术语，导致消费者无法完全理解其真正含义。

（四）沪惠保的主流投保形式

调研显示，受访者中有86.77%的人为家人进行投保，投保对象主要是父母和配偶。

从2021年沪惠保的参保数据来看，超半数人选择为家人投保沪惠保（见图3）。投保人年龄高峰在30~45岁，被保险人年龄在30~45岁、60~75岁存在两个小高峰（见图4）。其中，37~43岁的投保人更愿意为父母购买，为父母购买的比例超过为本人购买的，与被保险人在60~75岁存在小高峰相契合（见表2）。

投保人年龄高峰在30~45岁，很多人处于事业稳定和家庭成长的阶段，承担着更多的家庭责任，包括年迈的父母、配偶和子女等，同时正面临较大的家庭经济负担，包括房贷、子女教育、父母的医疗费用等，因此，他们会更加关注家庭成员的健康和保障。年纪较大的人其个体的健康状况可能会出现波动，一般商业保险对已有一些健康问题的人要求较高的保费或限制条件，沪惠保“不限年龄”“不限健康状况”，能够为年长者的健康状况提供更为宽松的接纳标准。因此，沪惠保的家庭单设计增加了投保人群，家庭投保成为沪惠保的主流投保形式。

（五）沪惠保的购买原因

调研显示，受访者购买沪惠保的原因主要是对政府的信任度、产品价格优惠及产品责任广泛。在每年参保的受访者中，有69.70%的人购买沪惠保的原因是对政府的信任度较高；曾参保未续保的受访者和今年第一次参保的受访者中，分别有51.12%和52.55%的人是因为产品价格优惠购买沪惠保，此外政府支持是受访者连续参保的关键原因。

沪惠保在销售阶段可能由于产品价格优惠和产品责任广泛吸引消费者购买，其持续性主要依赖政府的指导。沪惠保本质上是由政府指导的一款低保费、高保额的商业医疗保险，在前期沪惠保的推广宣传期，政府通过指导、监管等方式对产品进行引导，以确保产品的合规性、可持续性和社会效益，使消费者对产品更加信任，再加上售卖初期产品价格优惠和产品责任广泛，沪惠保会吸引大量客户进行投保。因此，政府的支持是连续参保的关键原因。

（六）收入对沪惠保购买的影响

调研显示，随着收入的增加，每年参保的人数逐渐增加，人们预期沪惠保的价格逐渐上涨，购买商业健康保险（重疾险、百万医疗险、专病险、特药险）的比例整体呈上升趋势，人们在商业健康保险方面也愿意投入更多的保费。

随着收入的增加，人们更愿意购买医疗保险，以获取全面的医疗保障。收入较高的个体通常对风险更为敏感，他们更注重规避潜在的经济风险，会更加重视风险防范和应对，包括健康方面的风险。同时，收入较高的人群经济实力较强，更有能力购买多款保险产品，因此，沪惠保作为一款在政府指导下的低保费、高保额的城市定制型医疗保险，成为满足不同收入层次人群需求的优质产品。

为了提供更好的保障服务，沪惠保2021版—2023版对产品进行了升级和优化，从而导致价格上升，人们更加期待沪惠保提供更多个性化服务和附加健康服务。在收入水平较低时，人们会更加关注日常生活等支出，随着收入的增加，人们开始注重自身健康，对重大疾病、医疗费用的担忧会更加明显，同时，高收入群体具有较高的经济承受能力，有资金用于购买较高档次的商业健康保险产品，他们可能对更全面、更高档次的医疗保障有更高的需求，愿意为此支付更高的费用。

（一）对沪惠保赔付的评价

调研显示，在参保的受访者中，多数人曾获得沪惠保的赔付且认为赔付金额达到预期，但同时认为赔付时提交材料复杂和赔付流程繁琐。

受访者中赔付率较高的原因主要有以下两点：一是约三分之一的人认为沪惠保是基本医保，因此，受访者在通过基本医保报销医疗费用时，混淆了基本医保和沪惠保的性质，认为沪惠保进行了赔付。二是对沪惠保申请过赔付的人会更加愿意参与调研。这类人群对沪惠保产品和服务有着更为具体和深刻的认识，均希望通过反馈自己对沪惠保的看法和经验，推动沪惠保的产品改进。

因此，这类人群对沪惠保产品的看法会更为实际且具有代表意义，沪惠保如何在理赔时更加便捷，实现快赔便赔是需要重点关注的内容。当前沪惠保的理赔/报案流程是通过微信公众号【服务中心】—【理赔申请入口】，自行选择理赔责任并根据提示上传影像理赔资料，自助申请理赔。目前，有部分城市的惠民保已经实现了赔付的一站式结算，无需提前报案，无需提交资料，无需等待审批，也无需垫支费用，在被保险人结束治疗结算时，系统自动判定是否是惠民保的参保对象，符合理赔条件的费用，系统直接扣除报销的费用，参保人只需要支付基本医保及惠民保结算后的剩余费用即可。

（二）对沪惠保的担忧

调研显示，在曾参保未续保的受访者中，对沪惠保的担忧主要是产品能否正常赔付（62.03%），没有获得产品赔付的原因主要是未发生事故（59%）。

曾参保未续保受访者最担忧的是产品能否正常赔付（62.03%），原因一是对产品责任了解不够。保险产品的责任和赔付条件在条款中表述较为专业，沪惠保采用了线上投保的方式，虽然投保更加便捷，但是会导致部分人对责任条款不了解。二是曾参保未续保受访者可能在沪惠保保障期间遇到了理赔流程繁琐、赔付速度慢等问题，这些负面体验导致他们对产品正常赔付产生不信任感。三是曾参保未续保受访者没有获得赔付的原因主要是未发生事故（59.00%）或花费金额未达到免赔额（37.25%）。这类人群可能对潜在的风险认知不足，认为自己发生风险事故的概率低，因此拒绝续保。这种现象易导致保险产品进入“死亡螺旋”困境：健康体在一个承保期间内没有获得产品赔付，不断退出，导致费率提升，进而引起次健康体退出，最终导致保障失败的恶性循环。

（三）未续保沪惠保原因分析

曾参保未续保受访者对健康保障的要求更高。调研显示，曾参保未续保受访者没有续保的原因主要是产品升级未达预期（65.15%）和产品价格提高（45.55%），这类人群超半数（51.62%）认为商业健康保险目前存在的主要问题是保障范围不足。但他们愿意为沪惠保产品升级额外支付的费用是最高的，为115.69元，也愿意为商业健康保险投入保费是最高的，高达5483.97元。

调研显示，曾参保未续保受访者对沪惠保产品的期望没有得到满足，导致了未续保的选择。值得注意的是，他们虽然未续保，但愿意为沪惠保的产品升级额外支付115.69元，同时认为商业健康保险目前存在的最主要问题是保障范围不足。这说明存在一部分人对高质量的保险产品是愿意付出额外成本的，显示出他们对更好的产品性能和更全面的保障愿意额外付费。

因此，为吸引曾参保未续保人群重新投保，产品升级应该更加关注其期待的2024版产品升级调整方向：增加高发罕见病药品责任、国内特定高额药品费用、降低沪惠保保费、为续保人群提供更多优惠（提高保额、降低免赔额、提高赔付比例等）和增加住院津贴责任。

（四）对沪惠保看重的责任

调研显示，参保过沪惠保（曾参保未续保、今年第一次参保、每年参保）的受访者中，人们最看重的沪惠保的前三项责任分别是国内特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金和特定住院自费医疗费用保险金；未参保沪惠保的受访者中，人们最看重的沪惠保的责任前三项分别是特定住院自费医疗费用保险金、海外特殊药品费用保险金和国内特定高额药品费用保险金。

对于参保过沪惠保的受访者来说，调研结果显示了人们对沪惠保的健康保障有着特定的关注点和需求。首先，人们对特定高价药品的关注度较高。一些罕见病或高价药品的治疗费用较高，人们可能更关心在面对此类医疗费用时是否能够得到充分的保障。其次，质子、重离子治疗属于高端医疗技术，对一些特定疾病的治疗效果较好。人们可能认为这种先进的治疗方式的费用较高，因此将其列为重要的保障项目。最后，人们关注特定住院自费医疗费用保险金可能表明其对住院期间可能产生的额外费用有较高的敏感性。这可能包括特殊检查及手术费用等。

（五）对沪惠保产品升级的评价

调研显示，受访者认为2021版—2023版产品最有价值的升级情况是增加海外特药责任，并对于2024版产品升级调整的整体期待较高。

对于2021版—2023版沪惠保产品最有价值的升级情况，人们更加关注增加海外特药责任、增加CAR-T治疗药品责任、纳入新市民群体、扩大特药责任药品目录，说明人们具有更全面、灵活的医疗保障的需求。这些责任显示受访者对沪惠保为自身或家人患病时提供在治疗过程中的医疗保障的高度关注；纳入新市民群体反映了人们对覆盖更广泛人群和提供更普惠保障的期待。

人们对2024版产品升级调整的期待较高。这表明人们对保障范围更广的医疗保险产品的需求。这说明人们对医疗保险产品的需求不仅停留在传统的治疗费用上，而且更加关注新型治疗、全球范围内的覆盖以及新兴健康问题的保障，希望通过医疗保险获得更全面、更贴心的医疗保障服务。

（一）商业健康保险购买需求

调研显示，除沪惠保外，受访者购买最多的商业健康保险是百万医疗险（57.67%），在所有年龄段中，“80后”“90后”每年愿意在商业健康保险方面投入的保费最高，分别为5290.76元和5354.07元。

首先，百万医疗险通常能够提供全面的医疗保障，包括住院费用、手术费用、门诊费用等，且保障额度较高，可以覆盖较大范围的医疗支出。从受访者购置商业健康保险的情况来看，人们对健康风险的关注度较高，对医疗保险的社会需求较高。但是，百万医疗险的健康告知一般会将部分有既往症的人群排除在外，沪惠保可以很好地弥补这一空缺，为投保前患有疾病的人群提供医疗健康保障。

其次，“80后”和“90后”成长于相对繁荣的时期，对健康和生活质量的关注度较高。他们可能更愿意投资健康保险，以确保在需要医疗服务时能够获得高质量的医疗保障。同时，这两个年龄群体通常处于职业生涯的早期或中期阶段，是家庭的主要收入来源，在职场中可能会遇到更多的工作压力和职业挑战，更容易理解和感受到健康风险，因此更看重健康保险的重要性。

最后，“80后”和“90后”可能能够理性评估风险和选择适合自己的健康保险产品。

（二）沪惠保与其他商业健康保险的替代分析

调研显示，88%的受访者认为沪惠保与其他商业健康保险具有替代作用，但这个作用对受访者购买其他商业健康保险的影响较小。其原因可能是随着传染病暴发、流行病毒传播等公共卫生威胁，以及高压工作、不健康饮食习惯、缺乏运动等，人们面临的健康风险增加，因此，个体更愿意购买商业健康保险，以完善自身的健康保障。另外，相较于沪惠保，商业健康保险提供的风险保障范围更加全面，人们可以按照自己的需求进行购买。因此，受访者仍然认为沪惠保虽然与其他商业健康保险具有替代作用，但会选择进一步购买商业健康保险。

（三）商业健康保险存在的问题分析

调研显示，保障范围不足是受访者认为商业健康保险目前存在的最主要的问题。首先，商业健康保险合同中可能存在一些限制性条款，导致一些医疗服务、疾病或治疗方式未被纳入保障范围。其次，一些商业健康保险可能对慢性病和预防保健的覆盖有限。对于需要长期治疗或定期预防性检查的情况，保险计划的不足可能使被保险人感到缺乏全面的健康保障。再次，有些人可能认为商业健康保险的保费相对较高，相应的保障范围却不够全面。这种情况下，被保险人可能认为保费支出与实际获得的保障不匹配。最后，一些商业健康保险计划可能缺乏足够的个性化选择，无法满足个体多样化的健康需求。被保险人可能更希望能够根据自身情况定制更符合个体需求的保险计划。

（四）最希望商业健康保险覆盖的风险

调研显示，受访者最希望商业健康保险能够覆盖失能所需的医疗照护费用支出（67.42%）及医保无法报销的医疗费用支出（52.88%）。这两项需求均是医疗费用的经济需求。

首先，失能可能导致病人需要长期的医疗照护，包括护理服务、康复治疗及特殊设备等。这些服务通常需要昂贵的费用，因此，人们对商业健康保险能够覆盖这些失能相关的医疗照护费用有更高的需求。这种需求不仅关乎医疗的质量，而且涉及人们对经济负担的担忧。其次，在一些情况下，医保可能无法覆盖特定的疾病、治疗方式或医疗服务，导致个体需要自费支付。人们期望商业健康保险能够填补医保无法报销的费用，确保在面对各种健康问题时能够获得全面的医疗保障，同时减轻由医保无法覆盖的费用带来的经济负担。因此，人们在面对健康问题时，不仅关注基本医疗费用的支付，而且关注一些特殊情况下的经济保障。

（五）沪惠保的预期价格

调研显示，92.06%的受访者愿意为沪惠保的升级额外支付费用。各类人群对沪惠保的预期价格相差不大，在277.89~315.07元。其中，每年参保人群的平均预期价格最高，从未参保人群的平均预期价格最低。

受访者愿意额外支付费用的态度可能反映了人们对更全面、更优质医疗保障的强烈需求，显示出受访者对沪惠保产品的升级内容表示认可，认为这些升级能够提供更高品质和更全面的医疗保障服务。

（六）最希望增加的商业健康保险增值服务

调研显示，受访者最希望商业健康保险增加体检服务（特定项目体检服务、体检优惠等），其次是牙科服务（洗牙、口腔涂氟、牙齿影像等）。体检服务作为一种健康预防的手段，能够帮助个体及时发现潜在的健康问题，采取预防措施。通过定期体检，个体可以更好地了解自身健康状况，及时发现潜在问题，采取有针对性的健康管理措施。受访者对牙科服务（洗牙、口腔涂氟、牙齿影像等）的需求排在第二位，这可能同其年龄有关。受访者主要是“80后”“90后”，说明年轻人群体越来越重视口腔的健康和美观。

（一）注重社交化推广策略，优化宣传材料和渠道

沪惠保在推广过程中应更加注重制订社交化推广策略，通过朋友圈分享、口碑传播等方式增强沪惠保的影响力，鼓励现有客户分享他们的购买体验，以促成更多潜在客户的关注和信任。同时，保险公司及相关部门在宣传沪惠保时应优化宣传材料，采用更简明易懂的语言，避免使用过于专业的术语，使产品说明更加容易理解。此外，应利用多种渠道，如微信公众号、随申办等社交媒体或线下活动，向投保人传递产品责任和赔付方式的信息。

（二）加强宣传教育水平，提升人们对沪惠保的认知

首先，沪惠保可以通过多媒体渠道加强宣传，包括电视、广播、互联网、社交媒体等。多渠道的宣传，能够覆盖更广泛的受众群体，提高沪惠保的知名度。其次，要加强对居民的日常宣传，日常的持续宣传不仅有助于提高惠民保的品牌知名度，使居民在日常生活中不断接触到产品信息并加强印象，吸引更多潜在客户的关注，而且可以增强消费者的保险意识，有助于消除潜在客户对保险产品的疑虑，促使其在下一版沪惠保购买期间主动地了解和购买产品。最后，针对不同年龄阶段可以采用不同的宣传方式。针对年轻人群体，可以通过社交媒体、在线平台等渠道进行宣传，强调健康保险的重要性，提供易于理解的信息；针对中年群体，可以提供更为详细和全面的健康保险信息，包括产品的保障范围、理赔流程等，以满足他们对保险信息的深层次需求；针对老年人群体，可以采用传统媒体、社区宣传等方式，提供简单易懂的宣传材料，以帮助他们更好地了解沪惠保产品。通过有针对性地宣传和教育，可以更好地覆盖不同年龄段的人群，提高他们对沪惠保的认知和理解水平，从而提升沪惠保的投保率及推动其可持续发展。

（三）持续鼓励人们以家庭为单位投保

鼓励人们以家庭为单位投保是一种可以提高健康保险参与率和全面保障的有效策略。家庭投保成为沪惠保的主流参保形式。家庭投保可以允许人们根据家庭成员的不同需求定制保险方案，选择适合每个家庭成员的保障内容和保额。因此，可以给予家庭投保一定的优惠，鼓励人们以家庭为单位进行投保，这不仅可以提升沪惠保的投保率，而且可以保护投保家庭的长期利益。

（四）推进产品迭代升级，加强政府参与程度

产品升级是用户的直接需求，政府参与是参保者持续参保的关键原因。为实现产品的可持续发展，可以重点关注市场实际需求，通过调整保险费率、增加版本选择、优化运营方案、调整保险金额与免赔额、调整赔付比例、增减产品责任类别、增加药品及适应症、调整增值服务项目、提供续保优惠、改变既往症患者赔付方案等方向进行产品迭代，同时，政府应该更加积极地参与沪惠保的产品设计、运营、推广、销售、理赔等环节，从而提升沪惠保的参保率。

此外，沪惠保在宣传和销售阶段，首先应该明确产品升级的价值，向人们明确展示升级版产品相较于基础版的明显优势和价值，突出提升的保障范围及服务水平等方面。其次，制订灵活的价格策略，可以通过提供不同档次的产品和不同的价格选项，以满足人们不同的需求，降低价格敏感性。最后，强化升级版产品的宣传，向人们清晰地传递产品的升级之处，使其更容易接受价格的提高。

（五）推动数据对接，实现一站式理赔结算

基于上海市医保大数据创新实验室，持续深化医疗数据的对接共享，打通沪惠保一站式理赔结算通道，简化理赔流程。可以通过上海市医保大数据创新实验室，打通支付结算通道，病人无需申请理赔，在医院端完成结算，理赔款直接由医院垫付或保险公司在病人出院时即完成支付。直赔服务缩短了理赔时效，实现了便捷理赔。