农业保险欺诈治理：美国实践与启示

保险欺诈指利用保险合同或冒用保险名义，为牟取非法私利而进行的行为活动，主要包括保险金欺诈、保险合同欺诈以及非法经营欺诈等。我国农业保险发展时间相对较短，监管机制较为薄弱，反欺诈体系尚未建立。美国自1938年颁布《联邦农作物保险法》以来，农业保险已经有80多年的历史，并且在监管方面建立了相对完善的体系。因此，通过对美国农业保险欺诈治理实践的梳理和总结，为我国提供有价值的经验借鉴。

（一）规模剖析：农业保险欺诈的规模与影响

美国农业保险发展经历了政府单独经营（1938—1980年）、政府和私营保险公司共同经营（1980—1996年）到政府监管、私营保险公司经营（1996年至今）的模式过程。其间，政府投入和补贴力度不断增强。从保费补贴看，2003—2012年，年均保费补贴42.1亿美元（占项目总成本的72%左右），2013—2018年，年均保费补贴64亿美元，年均补贴率达到62.3%。保费补贴力度的持续增大引发了农业保险欺诈等问题。据美国农业部数据统计，2004—2006年，联邦农作物保险计划项目总成本为98亿美元，其中欺诈、浪费和滥用损失年均分别约为1.6亿美元、1.17亿美元和数百万美元。据Marzen（2013）估计，欺诈和滥用每年可能造成约数亿美元的损失，农作物保险欺诈率约为5%。美国政府问责局（GAO）指出，农业补贴中用于不适当的或欺诈性的支付每年高达5亿美元。

欺诈对美国农业保险产生了显著的影响。它导致了保费补贴力度的增加，给政府带来了巨大的负担，损害了农业保险的可持续发展，还削弱了公众对农业保险的信任度，影响了农业保险市场的稳定和健康发展。

（二）行为主体探究：农业保险欺诈的参与者分析

美国农业保险欺诈涉及多个主体，包括农民、农场主、农作物经纪人及经销商、保险公司及代理商、理算员和仓库经营者等与农业保险相关的人员，其中以农民欺诈为主。根据美国农业部风险管理局和司法部网站公布的116份农作物保险欺诈定罪判决书，农民欺诈占36.2%，保险代理人欺诈占11.2%，保险理算员欺诈占5.2%，农场公司欺诈占18.1%，保险公司欺诈占2.6%，仓库经营者欺诈占3.4%，农场主欺诈占8.6%，其他占14.7%（包括支票兑现员、便利店店主、运输公司经理等）。例如，2005年，保险公司的理赔员George T. Kiser被指控与Warren农场负责人及其两名雇员以及一名保险理算员共同参与了一起涉案金额超过1000万美元的农作物保险欺诈案；2019年，Bradley Price等三名卡莱尔农民与E.P.和R.W.公司合谋欺诈，共同瓜分农作物保险欺诈赔偿金，同时向保险公司隐瞒作物的生产情况。

（三）手段解析：农业保险欺诈的策略与技巧

通过对前述定罪判决书进一步分析发现，主要欺诈手段包括：（1）虚构农作物保险标的，占比为5.2%。例如，对从未种植的庄稼提出索赔，而这些庄稼位于休耕地或未耕耘过的地块；（2）虚报产量、夸大损失、串换标的，伪造、编造质量等级等虚假证明资料，占比为40.5%。例如，农户故意夸大损失，隐瞒或少报被保险农作物的实际产量；伪造虚假文件和等级表，或故意更改作物名称和用途，以获取高额的保险赔付；（3）盗用身份、虚构实体或以他人名义投保，占比为20.7%。例如，2018年，北卡罗来纳州农民Wiggins以他人名义及盗用身份来隐瞒其农作物的实际销售情况。同时，为获取更多的保险赔付，他虚构经营实体，并提交虚假生产数据；（4）非法转换产量数据，占比为6.0%。例如，农民在被保险的耕地之间转换产量报告，编造某个地块高产量的历史记录，以获取更高的保险赔偿金（Atwood等，2006）；（5）共谋、收受回扣，占比为19.8%。例如，生产商与代理商合谋提出欺诈性索赔，获得非法赔款后，生产商给予代理商回扣（Rejesus等，2004）；（6）伪造灾害、损失范围，更换农作物品种以虚构损失单元，占比为2.6%。例如，当发生严重干旱或洪水时，由于极端天气条件使人们更难区分欺诈索赔和合法索赔，生产者更有可能从事欺诈活动；（7）违背农业生产惯例，占比为5.2%。例如，故意选择质量不高的种子并疏于管理，或故意使用有毒化肥，或故意延长收割日期使农作物受损等。

针对农业保险欺诈行为，美国主要从组织、法律和技术方面建立了较为完善的治理体系，形成了反欺诈的基本框架，以打击农业保险欺诈行为。

（一）搭建了完善的反欺诈组织体系

经过长期实践，美国建立了较为健全的农业保险反欺诈组织体系。具体包括业务监管机构、调查与起诉机构以及其他辅助机构，通过多方协作努力，共同打击欺诈行为，维护农作物保险计划的完整性。

1. 业务监管机构：监督市场行为与规范操作

业务监管机构是反欺诈的核心力量。主要包括：（1）风险管理局（RMA）、区域合规办公室（RCO）和特别调查处（SIB）。作为美国农业部的下属机构，RMA负责协调、管理和监督农业保险，采用数据挖掘、现场检查和质量保证审查等手段防范欺诈，确保联邦农作物保险计划的完整性。RCO负责评估和调查计划漏洞，调查涉嫌欺诈的行为。SIB则调查涉嫌欺诈的重要案件及其发生原因；（2）农场服务局（FSA）。它帮助生产者参加农业支持计划并监督执行，是打击欺诈最有力的机构之一。FSA协助RMA进行持续的农作物保险监管，实地调查涉嫌欺诈的农户的耕地种植情况。此外，FSA还协助RMA和经授权的保险公司对农作物保险索赔进行审计。

2. 调查与起诉机构：追究欺诈行为的法律责任

主要机构包括：（1）农业部监察长办公室（OIG）、农业部总法律顾问办公室（OGC）和美国司法部检察官办公室（USAOs）。这些机构负责处理农业保险欺诈的民事和刑事诉讼。特别调查处与OIG、RCO和FSA协同调查，为OIG和USAOs提供技术支持，执行搜查令、现场调查和提供法庭证词等，或将保险欺诈案件移送至法院起诉；（2）联邦调查局（FBI）、特别调查科（SIU）、保险欺诈防治局（IFB）和国家反保险欺诈办公署（NICB）。这些机构负责调查疑似欺诈案件，追究涉及涉嫌欺诈的个人或组织的刑事责任。它们协同合作，共享情报和协调行动，以确保对欺诈犯罪行为进行及时调查和起诉。

3. 其他辅助机构：协同合作与信息共享

打击农业保险欺诈行为，离不开其他辅助机构的协同合作。这些机构包括反保险欺诈联盟（CAIF）、美国保险信息协会（III）和保险研究委员会（IRC），以及美国政府问责局（GAO）和农业卓越中心（CAE）。反保险欺诈联盟致力于联合各方力量共同打击保险欺诈行为，保险信息协会和保险研究委员会为反欺诈提供行业数据和研究结论。问责局撰写有关欺诈的报告和指导建议。农业卓越中心与风险管理局合作建立数据仓库，利用数据挖掘揭示潜在的欺诈行为。此外，OIG设有免费举报热线，供公众举报欺诈。OIG将举报的欺诈案件提交给RMA下属的RCO审查，并进行热线追踪。

这些反欺诈组织之间建立了协同联动的工作机制，共同致力于打击农业保险欺诈骗保行为。通过信息共享、合作调查和资源整合，提高农业保险欺诈的识别和打击能力，保障农业保险市场诚信合规。

（二）制定了较为健全的法律制度

为了防范和打击欺诈行为，加强对不当行为的监管与处罚，美国政府出台了多部法律法规，其中设置了专门的反欺诈条款，构建了农作物保险欺诈治理的法律体系。具体地，《联邦农作物保险法》《联邦农作物保险改革法》《农业风险保护法》和《虚假索赔法》等法律法规针对农业保险欺诈行为提出了明确的行政处罚、民事和刑事制裁措施。

1.《联邦农作物保险法》

《联邦农作物保险法》（Federal Crop Insurance Act）是1938年通过的一项法律，旨在为美国农民提供一种自愿参加的联邦农作物保险计划，以减轻自然灾害对农作物造成的损失。经过1980年的修订，该法明确了投保人的不当行为。若投保人故意进行重大虚假陈述，将导致保险合同无效，并剥夺其未来5年内参与联邦农作物保险计划的权利。

2.《联邦农作物保险改革法》

《联邦农作物保险改革法》（Federal Crop Insurance Reform Act of 1994）于1994年通过，旨在改革和扩展联邦农作物保险计划，以提高其可负担性和可获得性，并增加其效率和效果。该法对《联邦农作物保险法》进行了重大修订，包括增加了政府对农民保费的补贴，将农作物保险作为参加其他农业补贴计划的必要条件，引入了私营保险公司的竞争和再保险机制，以及建立了反欺诈和合规计划。其中增加了专门防范农作物保险欺诈的法律条款，主要包括：（1）民事罚款。对因欺诈而从农作物保险计划中获利的农业生产者罚款；（2）刑事处罚。当被保险人故意作出虚假陈述，以影响联邦农作物保险公司（FCIC）作出正确决策行为时，可能会导致高达100万美元的罚款和30年的监禁。另外，该法还制定了产量索赔阈值、辨别欺诈行为的综合培训、如实报告历史产量、种植面积和实地检查等监管规定，以防止欺诈行为的发生。

3.《农业风险保护法》

《农业风险保护法》（Agricultural Risk Protection Act of 2000， ARPA）于2000年通过，旨在进一步改革和扩展联邦农作物保险计划。该法对《联邦农作物保险法》进行了进一步修订，其中增加了反欺诈和合规条款的内容。该法规定FSA有义务向FCIC报告“有理由怀疑”的欺诈行为，并在未收到书面答复的情况下自行展开调查。该法还规定了合规性措施，对可能存在合谋欺诈行为的保险代理人和理赔人进行审计调查。例如，如果某代理人或理算人提出的索赔超过同一地区内所有其他代理人和理算人平均索赔额的150%时，FCIC或FSA可以对该代理人或理算人进行审计调查，以判断是否存在合谋欺诈行为（Jose，2001）；同时，对提供虚假或不准确信息的行为实施民事制裁，罚款最高可达1万美元，且未来5年内无权参与联邦农作物保险计划和其他农业保险计划（Kelley，2001）。如2018年LaGrange Farmer案，农民Wiggins因向FCIC和FSA作出重大虚假陈述，并在2007—2011年与他人合谋提出了总额超过560万美元的虚假索赔，最终被下令赔偿5669891美元，禁止在5年内参加任何联邦农作物保险计划和其他农业保险计划，并被处罚没收5600433美元的财物。典型案例表明，该法的实施对打击农业保险欺诈具有积极的作用。

4.《虚假索赔法》

除上述法律外，1863年出台的《虚假索赔法》（False Claims Act， FCA）也提供了针对欺诈的民事处罚措施，以制裁那些向政府、公共部门提供虚假材料，并误导其批准虚假的或欺诈性索赔的人。根据该法，违法者将面临0.5~1万美元的民事罚款，并需赔偿政府因其虚假索赔而导致的损失金额的3倍赔款。如2010年United States v. Hawley案是一个涉及保险代理人和被保险人串通，涉嫌诈骗FCIC的典型案件。在该案中，一名保险代理人替多名农民签署并提交了农作物投保申请，因而使不具投保资格的农民获得了农作物保险的承保和保险赔款。

此外，《美国法典》（United States Code， U.S.C.）第18章第287条规定了虚假、虚构或欺诈性索赔的相关内容。根据规定，对于故意向美国政府部门或机构提出虚假、虚构或欺诈性索赔的行为，可以处以5年以下有期徒刑，并可能面临罚款。该条款适用于向任何联邦机构提出虚假索赔的情况，包括向军事、民事或海军服务的任何部门提出虚假索赔。若涉及使用美国邮政服务进行欺诈的FCIC案件，则可能面临更严厉的监禁处罚。例如，投保了联邦农作物再保险的个人或机构在使用美国邮政服务时，故意向FCIC递交虚假或欺诈性索赔文件，那么此人或机构可能被判邮件欺诈罪，将面临最高20年监禁。如2006年United States v. Kuehnemund案中，生产商被指控其在1994—1997年生产的土豆向多家FCIC提出虚假索赔，并通过邮件投递了虚假文件，最终被判处87个月监禁。该案表明，关于农作物保险欺诈和虚假提交索赔，如果涉及邮件欺诈，可能会将《虚假索赔法》规定的5年监禁变为20年。

综上所述，美国农业保险欺诈法律治理体系通过《联邦农作物保险法》《联邦农作物保险改革法》《农业风险保护法》和《虚假索赔法》等法律法规，明确了民事和刑事制裁措施，以打击农业保险欺诈行为。这些法律的实施与调查机构的协同合作为农业保险市场的诚信和稳定性提供了重要保障。

（三）建立创新的反欺诈技术与方法体系

2000年出台的《农业风险保护法》（ARPA）提出使用数据挖掘等技术，检测农作物保险中的欺诈行为（Goodwin and Rejesus，2008）。通过这些技术，RMA每年查出约3000家索赔支付可疑的生产商。

1. 数据挖掘技术：发现欺诈与异常行为

RMA于2000年成立了战略数据采集办公室，与美国塔尔顿州立大学设立的农业卓越中心合作建立了数据仓库，其中包括农作物保险合同、气象数据、保险精算数据以及欺诈数据和案例等信息。借助数据仓库，利用数据挖掘技术，RMA能快速发现疑似欺诈案件。其中，“抽查清单”（SCL）被认为是最有效的检测方法。RMA和农业卓越中心利用数据仓库中的庞大数据，与保单进行对比分析，应用数据挖掘方法生成最具嫌疑的农户名单，并提交给合规办公室进行审核。审核中发现“非正常”索赔支付时，系统会给当事人发送警示信，告知可能会实地检查其作物的生长情况。在2001年第一年使用“抽查清单”时，名单上农民的赔偿金从1.45亿美元下降到9700万美元。Rejesus等（2018）研究表明，“抽查清单”的使用使美国农业保险每年节省了约7亿美元的损失，约有2/3的农民在收到警示信后，2到3年内减少或停止了向保险公司索赔。

2. 遥感成像技术：核实损失和索赔信息的真实性

2004年起，农业风险管理局采用遥感成像技术，以提升农作物保险计划的合规性，并打击虚假索赔行为。合规办公室、总监察长办公室以及司法部等部门联合利用地球资源卫星技术来调查涉嫌欺诈的保险案件。采用遥感成像技术进行欺诈检测的主要方法包括：（1）航空数码红外摄影技术。利用这一遥感影像技术监测作物的生长环境并预估产量，能够识别种植者的违规操作，从而起到一定的警示作用。例如，2001年Larry Reed＆Sons Partnership公司对其棉花作物损失提出索赔，而美国农业部和州风险管理局下的区域合规办公室通过查阅棉花的红外卫星照片得知，在其投保的998英亩耕地中，超过80%的土地未在规定的种植日期耕作；（2）地球资源卫星技术。理赔调查员借助卫星图像技术，对可疑索赔进行分析、识别与调查，能有效打击农作物保险欺诈行为，每年节省超过1亿美元的索赔金额；（3）多光谱图像技术。这项技术能够帮助确定受灾面积或作物损失数量，以便更准确地计量受损作物的赔付金额；（4）地理情报技术。该技术为保险业和其他行业提供全面的地理空间影像和相关的自然或人为灾害事件信息，能有效处理保险索赔并进行欺诈行为分析。

3. 评分系统：识别高风险欺诈案件

RMA与CAE合作，研发了一个用于评估农业保险案件的评分系统（Scoring and Prioritization System）。系统主要根据损失频率（生产者提出索赔的比率）、损失的严重程度（索赔损失的百分比）、损失的大小（已支付的赔偿金额）等指标对案件进行打分，由RCO为每个案件分配优先级别，使工作人员能够集中关注最重要的涉嫌欺诈的案件。

评分系统利用存储在数据仓库中的历史保险单、过去天气状况等数据，将单个生产者的保险历史与在同一地理区域为同一作物投保的其他生产者进行比较，可以发现高风险的欺诈案件。该评分系统作为案件优先排序工具，帮助合规办公室评估案件等级，并据此进行调查，可以节省时间和成本，更快、更有效地打击欺诈、浪费和滥用行为。

4. 案件管理系统：促进信息共享与协作

为了促进信息共享与协作，RMA与Paisley Consulting公司合作，研发了一款名为MAGNUM的网络管理系统，用于检测、预防和调查农作物保险欺诈行为。MAGNUM可以收集、整合和分析不同来源的大量数据，包括卫星图像、天气数据、市场价格、生产成本、历史记录、理赔报告等，以识别异常或可疑的模式或行为，并生成风险评分和警报。MAGNUM还可以与其他反欺诈机构或系统共享信息，以协助调查或起诉欺诈者。该系统不受时空限制，允许调查人员和其他合规办公室工作人员存储、分类和检索案件相关信息，跟踪审查进度，报告结果，并能够远程更新和根据需求进行灵活修改。

5. 培训与教育计划：提高从业人员反欺诈能力与意识

RMA与保险行业的领先专家合作，推出了农作物保险反欺诈培训计划，向FSA州立办公室提供CD-ROM/视频和相关培训材料。通过交互式CD-ROM、网络媒体以及互动测验和完整的视频案例研究，学员能够掌握欺诈识别指标和欺诈调查等实用技能。通过这些反欺诈和监测培训计划，农业保险工作人员能够提升其技能和知识，更加熟悉欺诈指标的识别和欺诈调查的实际操作。这些交互式学习工具有效地提升了培训的吸引力和效果，使学习过程更有趣且易于消化。

（一）构建农业保险反欺诈组织体系，协同治理欺诈骗保行为

为了提高农业保险的监管效率和打击欺诈行为的能力，可在我国建立专门的农业保险监管机构并加强反欺诈组织的建设。可设立类似于美国RMA这样的独立监管机构，负责全国范围内的农业保险监管工作，避免目前我国农业保险监管存在权责不明和多头监管的问题，提高农业保险欺诈案件的处理效率。同时，建立农业保险反欺诈组织体系，加强不同部门之间的合作与协调。通过成立农业保险反欺诈调查小组和农业保险服务组织，明确各部门的具体职责，建立金融监管、农业农村、财政、气象、林草等部门之间的协调工作机制，确保农业保险反欺诈组织协同运作，提高打击欺诈骗保的效率。

（二）强化农业保险反欺诈法治体系，提高违法成本与惩罚力度

借鉴美国的做法，我国可出台专门的、完善的农业保险反欺诈法律法规，如《农业保险法》或《农业保险监管法》，明确农业保险欺诈行为的定义、罪名认定和处罚措施。同时，在现有法律中增设更多专门的反欺诈条款，明确对经营组织、中介机构和投保农户等主体的行政、民事以及刑事责任，加大违法成本和惩罚力度。此外，建立欺诈骗保举报奖励机制，鼓励公众参与反欺诈行动。通过强化农业保险反欺诈法治体系，可提高违法成本，加大对违法者的惩罚，维护农业保险市场的公正、透明和稳定。

（三）创新农业保险反欺诈技术，建立共享数据库与智能监测体系

为打击农业保险欺诈，美国利用数据挖掘、遥感成像等技术，结合农业、保险、气象等部门的建档数据进行预判，建立了系统的农业保险反欺诈技术体系。该体系的重点是事前防范欺诈，同时注重事中和事后检测。我国在这方面的技术不够成熟，农业保险数据库建设有待加强，特别是基层农户建档数据缺乏，如投保、理赔、审查、销售和信用记录等跟踪数据。因此，应注重数据收集与建档，与科研机构合作开发产品，并与农业农村、保险监督、自然资源、气象等部门共享相关数据，建立完备的农险共享数据库，利用数据挖掘、遥感图像、云计算、大数据、人工智能和区块链等技术监测可疑保单，提高欺诈识别效率，打击欺诈骗保行为。

（四）培养反欺诈意识与专业人才队伍，有力遏制农业保险欺诈

为培养反欺诈意识，我国应加强农业保险领域的人才培养和宣传教育工作。建立内部反欺诈文化，推出专门的农业保险欺诈案例库，定期对各级相关人员进行反欺诈意识培训、专业知识培训和反欺诈技术培训。重点培养农业保险经纪人、理赔员、精算师、稽核检查员及其他相关的业务员，特别是基层人员的反欺诈意识和能力，建立一支涵盖保险、计算机和统计、法律等在内的高素质农业保险人才队伍。同时，发布反欺诈的相关指南和预防措施，帮助政府、保险公司、农民等提高反欺诈意识，快速识别欺诈行为。

通过借鉴美国农业保险欺诈治理经验，我国可以构建一个综合的农业保险治理体系，提高监管效率和欺诈打击能力，促进我国农业保险的高质量发展。