保险合同中猝死及其免责条款的若干思考

作者简介：任自力，北京航空航天大学法学院教授。

文章来源：《保险研究》2024年第4期

按照医学上的分类，猝死分为心源性猝死和非心源性猝死，前者占猝死总数的约3/4。根据2006年中国医学科学院阜外医院的统计，中国心源性猝死的发生率为41.8/10万，相当于中国一年猝死54.4万人，每分钟有一人猝死。2020年，这一发生率上升到约86.4/10万，相当于中国一年猝死超112万人、每分钟猝死超过二人。考虑到，中国地区间医疗条件的巨大差异，实践中，很多猝死案例可能根本来不及让医生确诊原因，也无法计入统计数字，以及非心源性猝死的占比，中国每年实际猝死的人数可能会更高。

根据公认的医学理论，猝死前常有先兆症状，尤其是心脏性疾病导致的猝死，在发病数日前可能会出现胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力，突发心脏骤停后，患者短时间内会出现意识丧失，一般在4~6分钟左右，即可能发生不可逆的脑损害，因此医疗实践中针对心肺复苏有黄金4分钟的说法，即在4分钟内及时开始心肺复苏，才有可能达到心、肺、脑的复苏成功。心脏骤停的患者遭受救治存活的可能性随着每分钟的推移降低7%～10%而目前在中国，救护车从出诊到抵达现场的平均时间为15分钟，故指望救护车及时赶到并不现实。中国科学院院士葛均波2016年在《柳叶刀》杂志上说，中国每年发生心源性猝死的人中，只有不足1%成功获救，且这一获救比例多年来并无明显提升（中国心脏骤停与心肺复苏报告编写组，2023）。

根据中国心脏骤停与心肺复苏报告（2022年版），成人的猝死率远高于未成年人，且具有随着年龄增长明显提高的趋势。从职业角度看，近年来，被传统保险业视为低风险职业的脑力工作者，猝死的风险在明显上升。考虑到成年人通常为家庭的主要经济来源，故猝死事件的背后，往往是一个甚至多个家庭风险的显著增加，每年上百万人的猝死，对于中国社会也是一种巨大的风险和不稳定因素。在此情形下，商业保险制度所具有的分散风险、补偿损失功能能否得到有效发挥，就显得十分重要。现有与猝死有关的保险产品主要为人寿保险、重疾保险、意外伤害保险。其中，人寿保险和重疾保险大多承保猝死风险，但意外伤害保险则大多将猝死排除在赔偿范围外。意外伤害保险的低成本与高杠杆特点决定了其在国内的覆盖率应远高于人寿保险和重疾保险，故其将猝死排除在赔偿范围外的普遍做法使得大量猝死风险无法得到应有的保险保障，这对于中国社会的稳定发展无疑是不利的。从司法实践来看，保险公司提出的猝死免责主张亦引发了大量纠纷。不同法院基于对猝死免责条款有效性的认识分歧引发的大量同案不同判现象则严重损害了司法的权威性。

（一）国内文献中关于猝死的定义

猝死，从医学上来讲，属于心脏骤停的一种，又称为心脏骤停、心脏停博，具体是指心脏正常机械活动停止，循环征象消失。心脏骤停是医学领域和社会各界广泛关注的重大公共卫生问题之一。在心脏骤停情形下，心脏的泵血功能会中止，全身各脏器的血液供应也相应中断，此时若能够得到及时的救治，患者的心肺功能可能恢复自主循环，否则将发生不可逆转的生物学死亡（中国心脏骤停与心肺复苏报告编写组，2023）。

中国现行法律法规中没有规定何谓猝死，中国保险行业协会或中国医师协会等行业性组织也缺乏统一定义。国内现有文献中，较常见的一种表述为，“世界卫生组织（WHO）对猝死的定义为：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。”（岳卫，2017；武亦文，2022；林晓君，2012）。类似表述在国内相关《法医学》教科书等著述中亦经常出现。比如，“猝死（sudden unexpected death）指貌似健康的人因潜在性疾病或功能障碍而发生急速的、意外的死亡”（邓世雄、刘良，2019）。“猝死（sudden death）指貌似健康的人由于潜在的疾病或功能障碍急性发作所引起的突然而意外的死亡”（廖林川，2021）。猝死是指貌似健康者因内在疾病发作或恶化而发生的急骤死亡”（王保捷、侯一平，2014）。

国内部分词典中关于猝死的定义与前述《法医学》教科书中的定义亦具有高度类似性。比如，猝死，是由于体内潜在的疾病突然发作而引起的死亡（《现代汉语词典》编委会，2012）；猝死，亦称急死，指外表貌似健康的人因潜在疾病发作或急性功能障碍，突然发生的非暴力死亡，本质上属于病死（陈至立，2020）；猝死，医学上指由于体内潜在疾病引起的突然死亡（李宇明，2016）；猝死，是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然地死亡（郭华，2022）。考虑到一个概念在词典中的含义通常被认为是对它最具代表性的界定，故前述定义在一定程度上代表了国人对于猝死的主流观点。这些观点与中国公安部1997年发布的《中华人民共和国公共安全行业标准-猝死尸体的检验》中关于猝死的定义具有一致性，即“4.1猝死。一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或机能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡（自然死亡）。猝死的时间限度，目前一般指从开始发病（或病情突变）到死亡在24小时以内者。”上述定义亦得到了国内部分学者实证研究结论的支持（杨清玉等，2008）。

（二）国内保险条款中关于猝死的定义

国内保险条款中针对猝死的定义，常见的表述包括：猝死，是指由潜在疾病、身体机能障碍或其他（非外来性）原因所导致的、在出现急性症状后较短时间内（24小时内）发生的（非暴力性）突然死亡，属于疾病死亡。猝死，是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死，是指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。”猝死，是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因突然发生急性病症，且直接、完全因此突发病症发作后24小时内发生的非暴力性自然死亡，且该急性病症是被保险人在本合同生效之前未曾接受诊断或治疗，且突然发生的病症。猝死，指非意外的、突然发生的急性症状，且直接、完全因此急性症状突然发作后的24小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的。其他定义还有：猝死是指突然发生急性疾病，且在疾病发生后6小时内死亡，该急性疾病是被保险人在合同生效之前未曾接受诊疗且在合同的有效期内突然发生的；猝死指非意外的、突然发生的急性症状，且直接、完全因此急性症状突然发作后的48小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的；猝死，是指自然发生、出乎意料的死亡等。

上述定义有三个共同点：一是大多将猝死直间接地归入疾病范畴，强调死者生前是貌似健康而实际有潜在疾病；二是均强调猝死结果发生的突然性、多数强调死亡结果须在短时间内（6小时、24小时或48小时内）发生；三是部分定义对于引发猝死的疾病范围或猝死的原因进行了进一步的限缩，比如相关疾病须是死者在合同生效前未曾接受诊治的，或疾病是导致猝死的直接甚至唯一原因。不同点亦主要有三：一是在猝死原因的表述上，部分条款的定义并未完全排除疾病之外原因所引发的猝死；二是在猝死发生的时间上，有6小时内、24小时内、48小时内等不同的限定，差异较大；三是对疾病之前是否经过诊治、疾病是否为猝死的直接甚至唯一原因的限定不同，该等限定在限缩猝死情形的同时，也将不属于该等情形下的猝死排除在外，因大多数意外伤害保险条款中均将猝死排除在意外伤害或意外事故之外，猝死属于保险人免责的范围，故对猝死情形的限缩实际上具有限缩保险人免责范围的作用，尽管保险公司拟定该等条款时的意图可能完全相反。

（三）世界卫生组织关于猝死的规定

生命登记与死因监测是各国公共卫生的基石。在此方面，世界卫生组织发布的“国际疾病、外伤与死因统计分类法”（ICD）为各国所广为接受。1975年，世界卫生组织公布了ICD-9。1993年，ICD-10生效。在疾病与死因统计等方面，ICD-10已为全球约120个国家所采用。2022年，ICD-11生效后，世界卫生组织相关成员国正在逐步采用ICD-11的最新规范。

在ICD系统下，目前能够检索到的有关猝死的内容最早可追溯至1975年世界卫生组织公布的ICD-9。其中有关猝死的内容规定在“其他形态心脏病”的大类下，猝死对应的英文表达为Cardiac arrest，即心脏骤停。1993年生效的ICD-10对猝死进行了较详细的规定，将猝死分为4类：（1）原因不明的其他猝死，包括原因不明的瞬间死亡、症状出现后24小时内的原因不明死亡（非瞬间死亡和非暴力原因）；（2）婴儿猝死综合征（简称SIDS），指引起婴幼儿突然死亡的症候群，本病根据患儿健康状态及既往病史完全不能预知，且常规病理解剖也不能发现明显的致死原因，是2周到1岁婴儿最常见的死亡原因，占该年龄组死亡率的30%；（3）产褥期猝死，指产后6~8周、在产褥期内突然死亡且原因不明，若有明确病因，或疾病终末期死亡的不适用；（4）心脏停搏中的心源性猝死，指由于心脏原因导致的患者突然死亡。

在ICD-11中，猝死的英文表达为instantaneous death，即瞬间死亡，主要包括原因不明的猝死和心源性猝死两类。其中，原因不明的猝死分为原因不明的突然死亡、出现症状后24小时以内的原因不明死亡（非瞬间死亡和非暴力原因），以及婴儿猝死综合征；心源性猝死主要是指心脏骤停情形下的心源性猝死。ICD-11下，除心源性猝死外，心脏骤停还包括室性心动过速和心室纤颤性心脏停搏、心动过缓性心脏停搏、心脏停搏伴无脉电活动、心跳呼吸骤停等情形。根据ICD-11及现行医学上的主流观点，猝死、心源性猝死与心脏骤停之间的关系如图1所示。

根据现有文献，从1993年的ICD-10到2022年的ICD-11，世界卫生组织针对猝死的规定并无大的变化，均是指瞬间死亡，均主要包括心源性猝死与非心源性猝死两类，后者是指原因不明的其他猝死，而并无任何猝死系由疾病引发或属于疾病的规定。换言之，按照1993年之后的ICD规范，猝死均不限于疾病所致死亡，世界卫生组织也从未给出过前文国内相关著述（包括部分法院判决）援引的所谓猝死的定义。本文认为，该等所谓世界卫生组织对猝死系疾病死亡的定义更大可能是来自于中国公安部1997年《猝死尸体检验规范》第4.1条的规定。

国内保险条款中关于猝死属于疾病的定义虽然可以在相关《法医学》教材或词典中找到理论依据，甚至可以把1975年的ICD-9中将猝死归入心脏病分类下的内容作为依据，但鉴于，一则，ICD-9失效已逾30年，1993年之后世界卫生组织规范（ICD-10、ICD-11）中均已明确猝死的原因不限于疾病；二则，规定猝死属于疾病的中国公安部1997年的《猝死尸体检验规范》已在2020年6月被明文废止，取代该规范的新的《猝死尸体检验规范》完全删除了猝死属于疾病的定义条款，故本文认为，不论是国内的《法医学》教材、相关词典注释，抑或是相关保险条款中将猝死定义为疾病的内容均与世界卫生组织现行有效的ICD规范存在明显冲突，并存在及时修正更新的必要。ICD-11作为世界卫生组织发布的现行有效的有关疾病、外伤与死因的国际分类规范，代表着世界上大多数国家在死因分类上的主导性意见，按照该规范，猝死仅仅是指瞬间死亡，猝死的原因具有复杂性，既包括病理性原因，也包括非病理性原因，故不能将猝死简单地等同于疾病或疾病所致死亡。

（一）法院审理猝死类保险纠纷案件的宏观样态

国内法院过去10年间审理了大量猝死类保险纠纷案件，主要是意外伤害保险纠纷和责任保险纠纷案件，相关案件的核心争议点为猝死是否属于保险合同约定的保险责任范围。不同法院、甚至同一法院针对同类案件的裁判结果存在巨大差异。以占比最高的意外伤害保险纠纷为例，部分法院认为猝死属于潜在疾病所致死亡，不属于意外事故，保险人无须承担赔偿责任；部分法院则认为猝死可能属于疾病所致死亡，也可能属于意外事故所致死亡，不能将猝死等同于疾病致死，具体应视个案情况而定。在对猝死含义的理解上，当保险合同中针对猝死有明确定义时，法院多会尊重保险合同中关于猝死的定义；当保险合同中仅列有猝死或猝死免责概念但缺乏对猝死含义的具体解释时，不少法院则会援引前文所谓世界卫生组织对猝死的定义或援引相关词典中对猝死的定义作为裁判说理的依据。

1.猝死类保险纠纷案件二审判决情况分析

笔者在威科先行数据库中，以“猝死”“心源性猝死”“保险”为关键词，从2014年11月1日至2023年10月31日期间、中级人民法院作出的二审判决书中检索得到700份涉猝死类保险纠纷的判决书，其中，二审案件691件（占比98.71%），再审案件9件（占比1.29%）。依据裁判结果，二审维持原判的552件（占比79.08%），再审维持原判案件1件（占比0.15%），二审改判134件（占比19.2%），再审改判案件4件（占比0.57%），其他案件7件（占比1%）。从该700份判决书中随机抓取205份进行分析发现：二审判决保险公司承担保险赔偿责任的共165份（占比为80.4%），其中，二审维持原判、要求保险公司承担赔偿责任的有138份（占比67.3%），二审改判保险公司承担赔偿责任的共27份（占比13.1%）。在险种分布方面，该205份判决中，意外伤害险案件有154件（占比75.1%），机动车交通事故责任强制保险（以下称“交强险”）案件有35件（占比17.1%），雇主责任险案件16件（占比7.8%）。简言之，在205个案件中，超过75%的案件属于意外伤害保险纠纷；在超过80%的案件中，法院认定猝死属于保险责任范围，保险人应当承担赔偿责任；在另外近20%的案件中，法院则认为猝死不属于保险责任范围或者猝死虽然属于保险责任范围、但因保险人已尽到提示和明确说明义务，故可以免责。

以相同关键词、对相同期间内、高级人民法院作出的有关猝死保险案件判决中，检索到2份判决。一份由湖北省高级人民法院作出，再审维持原判，判决保险公司承担赔偿责任；另一份由河南省高级人民法院作出，再审改判保险公司不承担赔偿责任。这两个案件中的死者死因均涉心源性猝死。前一案中，医院的死因诊断结论明确死者为心源性猝死，后一案中，医院的死因诊断结论记载死者可能为心源性猝死。两个案件中的保险人均未能提供证据证明死者系死于自身疾病，但两个再审法院进行裁判的逻辑和判决结论却完全相反。这说明不同法院针对同类猝死案件在裁判规则运用方面存在巨大差异。

2.猝死类保险纠纷案件再审裁定情况分析

以相同关键词、对相同期间内、高级人民法院作出的有关猝死的保险案件的裁定书中，检索得到26个案件，其中，指令再审1件（占比3.8%），裁定提审1件（占比3.8%），驳回再审申请24件（占比92.3%）。在驳回再审申请的案件中，保险公司应当承当赔偿责任的共16件（占比61.5%）。从相关案件的裁判逻辑上看，不同法院、甚至同一法院对于同类案件的裁判逻辑及结果也均存在巨大差异。比如，同样是基于《居民死亡医学证明》中关于死因的记载“心源性猝死?”，有的法院认为，据此无法认定死因为猝死及属于保险人免赔事项，保险人应承担赔偿责任，有的法院则认为据此可以认定案涉死亡不属于意外伤害事故，保险人无需承担赔偿责任。又如，同为一个法院审理的案情高度雷同的两个案件，法院在一个案件中认为，被保险人死于家中，受益人无证据证明死者系因受到意外伤害而死亡，故其应承担举证不能的不利后果，进而认定被保险人的死亡不属于保险事故、保险人不应承担保险责任；而在另一个案件中，法院在司法鉴定结论明确记载“死者符合高血压性心脏病伴右心衰、右心室及肺动脉血栓形成等致心源性猝死”情形下，却认为，心源性猝死不排除受外界诱因，不能排除案涉死亡属于意外事件，故保险人应承担赔偿责任。

（二）国内法院审理涉猝死类保险纠纷中的核心争议

由上述分析可知，国内法院在审理猝死类保险纠纷案件时存在裁判规则严重不统一的问题。从法院审判实践来看，法院裁判中的核心争议主要有三：（1）猝死是否属于意外伤害事故；（2）心源性猝死是否属于疾病；（3）举证责任如何分配或由谁来证明猝死是否属于意外伤害事故或疾病。

针对（1），部分法院基于保险合同条款中对于猝死属于疾病的定义，将猝死一概归入疾病范畴，进而将之排除在意外伤害事故之外，另有部分法院则会跳出保险合同中关于猝死的定义，主张猝死本身并非死因，或者基于保险人未能就猝死免责条款向投保人或被保险人尽到提示和明确说明义务而认定猝死免责条款无效，进而让保险人承担赔偿责任。如猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因，导致猝死的原因可能是疾病或其他，不能将猝死简单等同于疾病，导致心源性猝死的原因也有多种，在无证据证明猝死系疾病引发的情况下，应认定猝死属于意外；非病理性的猝死并没有排斥在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外等。

针对（2），部分法院认为，心源性猝死属于疾病，不属于保险合同约定的保险责任范围，保险人无需承担赔偿责任。其裁判依据多为国内现有文献中关于心源性猝死的定义，如心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡；心源性猝死系指由于各种心脏原因所致的突然死亡；心源性猝死是指急性症状发作后突然发生的语言意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡，死亡的时间与形式都在意料之外，是心血管疾病最常见、最凶险的死亡原因。部分法院则认为，心源性猝死可能包括非病理性原因。如心源性猝死并未特指猝死原因即病理性原因，猝死原因未排除病理性以外的其他原因，心源性猝死的鉴定并未排除非疾病性原因，也未排除外界诱因，故不能排除该死亡不属于意外事件，外伤可能为猝死的诱发因素。不少法院把诱因作为引发死亡的重要因素，进而依据诱因的存在将猝死归入意外伤害事故的范畴。

针对（3），部分法院将举证责任分配给了受益人一方，在受益人（如死者家属）不能证明死者系因意外伤害而死情形下，即认定死者不属于意外伤害死亡，保险人不用承担赔偿责任；另有部分法院则将举证责任分配给了保险人，要求保险人举证证明死者系死于疾病，否则，单纯死者的猝死并不能排除其系因意外伤害事故所致死亡，故保险人应承担赔偿责任。不少案件中，法院在举证责任分配上带有很大的随意性和自由裁量空间，缺乏明确统一的规则可循。

（一）猝死是否属于意外的理论基础分析

根据前文分析，国内涉猝死类保险纠纷案件主要集中在意外伤害保险和责任保险中，相关案件中当事人的核心争议主要为猝死是否属于保险合同中的“意外事故”（或称意外伤害事故、意外事件）。这牵涉到应当如何理解意外伤害保险及责任保险合同中“意外”的含义问题。在意外伤害保险合同情形下，保险人承担的主要是被保险人遭受意外伤害事故所致损失的赔偿责任。在责任保险情形下，保险人承担的是被保险人因过失行为或意外事故致使他人人身伤亡或财产损失所应承担的民事赔偿责任。比如，在交强险合同下，保险人承保的是被保险人对交通事故受害人的赔偿责任，仅当交通事故属于意外时保险人才承担赔偿责任。基于分析方便，下文主要结合意外伤害保险合同来展开。

根据国内现有意外伤害保险合同条款中的通常定义，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；意外事故是指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。按照学界目前的主流观点，意外伤害或意外事故均强调伤害或事故的外来性（含非疾病险）、突发性和不可预料性（或称非本意性）。实践中，法院判定是否构成意外时也越来越多地采用此三性标准，但对于此等意外究竟是指原因意外、结果意外，抑或二者兼而有之，则有不同见解。

意外伤害保险始于铁路工业大发展时代，在意外伤害保险发展早期，保险人通常在保险合同条款中将其承保范围限定为意外原因所致伤害，以排除其他原因所致伤害，进而缩小承保范围、减轻理赔责任。保险理论上出现了与该等行为相呼应的所谓“原因意外说”。按照保险基本原理，保险保的是一种或然性事故或风险，这种事故或风险本身是从结果角度来说的，即只有当这种或然性事故或风险实际发生后，才构成保险事故并引发进一步的保险赔付问题，至于其原因是什么，并不在考虑范围。而依据原因意外说，或然性事故的成立要求事故的原因必须是属于某种意外情形，否则不论事故损害结果如何，保险人均可拒绝承担理赔责任。这样一来，保险对“或然性”的要求就从事故本身被引申到了引起事故的原因上，即保险事故的发生，应当同时具备“原因意外”和“结果意外”。这种做法导致保险人所应承担的责任范围大大缩减，虽然有利于意外伤害保险业的发展，但其实质上是通过对原因类型或范围的限制限缩了保险事故的范围和保险人的责任范围，并将大量本属于意外伤害保险保障范围的被保险人过失行为所致损害排除在保险保障范围之外（韩长印、王家骏，2016）。此做法产生了一系列的负面影响：背离了保险的基本原则和宗旨，易导致法官认定意外原因时的过大裁量权，使得受益人举证责任过重（张晓萌，2015），无法有效回应现代社会民众对意外伤害风险的普遍保障需求等。在现代社会，风险无处不在，每个人对自己行为或外界事物的支配和控制程度都是有限的。即使被保险人对于某种风险有一定的笼统认知，甚至相信该风险不会真正发生或能够避免，但能否真正避免该风险在很多情况下亦非其所能控制。因此，当该风险发生时，对于被保险人而言仍应属于意外。比如，私家车车主知道疲劳驾驶可能导致交通事故，虽然自信可以有效控制车辆，但终因疲劳驾驶导致了交通事故的发生。此情形下，该车主在主观上虽然存在疏忽大意的过失，但并不足以构成保险人拒赔的理由。该过失所致损失对于被保险人而言仍是一种意外的结果，保险人对该过失所致损失仍负有赔付义务。但若按照原因意外说，将被保险人自信不会发生但实际发生的风险都归为被保险人的过失而非意外所致、并将之排除在保险保障之外，则几乎所有被保险人认为不会真正发生而实际发生的风险都会被归入不可保风险（比如飞机坠机风险、列车脱轨或相撞风险等），意外伤害保险的保障范围将非常有限，这样不仅会背离社会大众的系统性保障需求、严重限制人们的行为自由，也必然会导致意外伤害保险市场本身的萎缩。也正因如此，现今各国保险立法上，保险的保障层次逐渐提升到“结果意外”或“原因或结果有其一者即为意外”的程度上，“原因意外说”开始被“结果意外说”和“统一说”所取代（韩长印、王家骏，2016）。按照结果意外说，只要猝死的发生不是由疾病导致，即应属于意外，并应纳入保险赔付范围。本文认为，考虑到原因的复杂性，结果意外说更符合现代社会的发展实际，也更能满足人们通过投保意外伤害保险来分散风险转移损失的实际需求。故此，在认定猝死是否属于意外时，除了应准确把握猝死为瞬间死亡、其原因不限于疾病的含义外，还应当摈弃已不符合社会经济发展要求的“原因意外说”，改采“结果意外说”或“统一说”。换言之，意外伤害保险保的是意外而非疾病，疾病是意外伤害保险的除外范围，除非相关证据足以证明猝死是由疾病所直接引发，否则，其他原因导致的猝死对于被保险人而言都是一种意外的结果，都应归入意外范畴并由保险人履行赔付责任。

（二）猝死免责条款是否属于无效格式条款

针对保险合同中的猝死免责条款是否属于《民法典》第497条、第506条及《保险法》第19条规定的无效格式条款，实践中存在较大争议，索赔方往往主张该条款是无效条款，法院在不少案件中也曾将该条款认定为无效条款。有学者认为，“猝死免责”条款不具有《民法典》第497条、第506条以及《保险法》第19条规定的格式条款无效事由，因“猝死免责”是保险人对自己承保范围的限定，属于意思自治范畴，只要保险人在将该格式条款订入合同时履行了“提示＋明确说明”义务，该条款即应属有效条款（武亦文、刘洁琼，2022）。本文认为，该观点并不严谨。毕竟猝死的原因存在复杂性和多样性，猝死既可能是死者的潜在疾病或意外事件单独引发，也可能是其潜在疾病与外在诱因共同作用的结果，甚至干脆属于原因不明，故此，将“猝死免责”约定简单归为保险人对自己承保范围的自主限定并不符合实际。本文认为，猝死免责条款是否有效，具体应分为四种情况。第一，在保险合同中虽然约定有猝死免责、但对于何谓猝死没有具体界定的情形下，保险人有关猝死免责的主张不应得到支持。因为在对猝死含义无明确约定情形下，猝死免责条款存在不当扩大保险人免责范围的可能，该条款依法应认定为无效条款。第二，在保险合同中将猝死归入疾病范畴情形下，显系对猝死原因的不当限缩，该限缩可能损及受益人的合法权益，故应将该条款认定为无效条款。第三，在保险合同中将猝死限缩为“病理性心源性猝死”、且明确排除了非病理性原因或其他诱因对死亡结果的影响，同时，保险人亦尽到对该条款的提示和明确说明义务时，受益人的合法权益不存在受侵害可能，故应将该条款认定为有效条款。反之，若保险条款仅规定了心源性猝死免责，但未将猝死原因限缩为病理性原因，也未排除意外因素时，则应将之认定为无效条款。第四，保险人在订立合同时针对猝死免责条款未尽到提示和明确说明义务的情形下，不论该条款具体内容如何约定，依法均应将之认定为无效条款。

（三）猝死原因的确定依据分析

国内不少保险公司的猝死条款中均约定有：猝死的原因，最终以医院、公安部门、司法鉴定机构出具的医疗诊断证明、死亡医学证明或鉴定意见等（以下统称为“相关文书”）为准。实践中，相关文书上关于猝死原因的记载与描述情况通常较为复杂，主要可分为以下三种情形：（1）记载的死因为“心源性猝死（推断）”“临床考虑：心源性？其他？”“心源性猝死？高原反应？”“摔倒、脑外伤、心源性猝死、气道梗阻”等；（2）一个案件中同时存在2份或2份以上的文书，比如同时存在由医院出具的初诊证明、公安机关出具的《居民死亡医学证明（推断书）》、司法鉴定机构出具的尸检证明（或称病理解剖证明）等，而不同文书中关于猝死原因的记载存在明显不一致；（3）文书上关于死因的记载包括病理性因素和非病理性因素，甚至包括多种外部诱因。

本文认为，针对（1），相关记载应理解为只是医院或其他文书出具机构对猝死原因的一种医学推测，而非明确无误的死因认定，此类情形下，无法排除意外引发猝死的可能，保险人应承担赔偿责任。针对（2），当2份或2份以上文书中有一份是司法鉴定机构出具的尸检证明时，应以尸检证明所载意见为准，因为无论医院出具的诊断证明，抑或公安机关出具的《死亡医学证明》或《死亡事件现勘情况说明》等，均系基于临床医学对死因作出的初步判断，均属于对死因的医学判断，均不足以直接排除意外致死情形。相比之下，司法鉴定机构对于死因的判断要更为专业和规范，其结论通常也更为准确，司法鉴定机构作出的尸检结论亦属于对死因的法律判断。针对（3），除非依据文书记载可以明确排除非病理性因素和外部诱因，在确定猝死原因时应充分考虑非病理性因素和外部诱因的作用。比如，即使相关文书中明确记载的死因为“心源性猝死”，也需考虑到心源性猝死也可能是非病理性因素或外部诱因导致（比如争吵、情绪激动、轻微伤等），单纯的心源性猝死记载本身并不足以确定猝死原因为疾病。

（四）猝死原因确定过程中保险人的义务及举证责任分配

当猝死原因不明或者根据医院诊断证明等文件无法确定猝死到底是因为疾病还是其他原因导致时，就涉及到猝死原因的进一步查明问题。现有规范下，查明猝死原因的最有效方式是进行尸检。鉴于猝死原因的复杂性和尸检过程的专业性，本文认为，保险人在接到猝死报案后，如果认为猝死不属于其赔付范围，其有义务及时提醒死者家属协助进行尸检。这是保险人履行其保险合同项下事故核定义务的内在要求（蔡大顺，2021）。若保险人接获报案后、未能及时告知死者家属需要进行尸检来进一步查明死因是疾病抑或意外、未要求死者家属配合，进而导致尸检条件丧失的（比如尸体已经被火化），则保险人应对尸检不能的后果负责，并承担保险赔偿责任。若保险人及时告知了死者家属需要进行尸检，而死者家属不同意进行尸检，还需要考虑保险合同中对于死者家属协助进行尸检的义务是否有明确约定。若合同中有明确约定且保险人已经尽到了提示和明确说明义务，并保险人已告知死者家属拒绝尸检会导致保险拒赔，死者家属仍然拒绝协助尸检的，保险人有权拒绝承担保险责任。若合同中未约定猝死的原因认定应通过尸检或死者家属负有协助尸检的义务，考虑到国人的传统风俗与民众对于尸检的一般认知，应认定保险人无权要求死者家属配合尸检、也无权以死者家属的不配合为由拒绝承担保险责任。因为保险人作为保险合同的制定者与合同中优势的一方，其在合同条款制定之初即应当考虑到未来可能存在猝死原因争议、其并完全有能力提前采取条款完善措施等避免此类争议的发生。

依据现有的尸检规范和技术，虽然可以借助于尸检来寻求猝死原因的进一步查明，但也要考虑到，尸检结果及猝死原因能否进一步查明本身仍存在较大不确定性，具体存在三种可能：第一，尸检结果足以证明猝死系死者本身的疾病（如心脏病等）所致，不存在其他外部诱因，应认定为猝死的原因为疾病；第二，经过尸检仍无法判断死亡的准确原因，应归入死因不明，不能排除是意外所致；第三，尸检显示猝死的原因有死者自身疾病因素，也有外部诱因（比如，外伤、情绪激动等），应将死者自身疾病因素与外在诱因作为导致猝死的共同因素，并根据不同原因在引发猝死中实际作用的大小按比例分配责任，保险人只需承担与疾病之外因素作用力相适应的赔偿责任。

另外，针对猝死类案件中举证责任的分配问题，即应由谁负责举证，法院实践中的做法差异很大，裁判规则存在明显不统一甚至相互矛盾的现象。本文认为，依据谁主张、谁举证的民事诉讼基本举证原则，死者家属（索赔方）有义务举证证明死者不是死于疾病，保险人则有义务举证证明死者系死于疾病。非疾病死亡属于消极事实，索赔方只需举证证明死者突然死亡而非自杀，或者死者生前身体健康，比如生前体检结果正常，或者生前虽有疾病但看不出疾病与猝死间有关，即应认定其尽到了举证义务，而不应要求其举证死者系死于意外伤害或意外事故。因为意外本身包含很多种情况，索赔方作为个人通常不具备进行相应举证的能力。保险人（被索赔方）则负有举证证明死者系死于疾病的义务，否则，就不能排除猝死的原因为意外，保险人就应当承担保险责任。