精算平衡还是制度公平？长期护理保险试点推广的财政负担研究

作者简介：郭瑜，中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师；谢雨凝（通讯作者），中国人民大学劳动人事学院博士研究生。

文章来源：《保险研究》2024年第3期

高龄化、少子化使得中国面临家庭规模小型化、传统家庭赡养功能削弱的风险。为了化解照护负担过重引发的潜在社会风险、增进失能老人健康福祉，我国启动了长期护理保险的建设工作。

党中央、国务院高度重视其顶层设计，从覆盖范围、筹资机制、失能等级评估、经办服务等方面对稳步建立长期护理保险制度提出了指导意见。2022年10月，党的二十大报告强调要健全多层次社会保障体系，作出“建立长期护理保险制度”的战略部署，进一步明确了改革方向。截至2024年2月，试点地市拓展至49个，参保人数达1.8亿人，累计超过235万人享受待遇，累计基金支出超720亿元，为照料承担者提供了有力支持。

然而，2016年至今的全国性试点工作已然远超设计伊始“利用1-2年试点”或“期限2年”的时间范围。在长期“试而不定”的状态下，具有中国特色的长期护理保险制度能否真正实现“老有所护”？面对城镇职工与城乡居民参保群体差异化的筹资机制，能否实现精算平衡与制度公平的双重旨归？二者之间权衡的关键变量即是中央和地方政府为满足长期精算平衡所承担的财政责任。

本文充分考虑中国社会保障制度的特点，通过计算分年龄、分性别中/重度失能人口规模和结构，根据具有代表性的低、中、高试点方案确定受益人群范围和待遇支付标准，分别构建覆盖城镇职工与城乡居民基本医疗保险参保人群的长期护理保险基金收支模型，对实现精算平衡时的财政负担进行测算。从而探讨缴费率合理性及财政补贴适度性，为试点推广与可持续发展提供建议。

关于处于试点阶段的新兴险种长期护理保险，学者们在汲取国外经验的基础上，在失能护理需求、基金财务可持续性等方面进行了大量研究。但就长期护理保险的财政负担而言，已有讨论仍可进一步推进。

第一，关于财政补贴规模及基金缺口预测、财务可持续性等关键问题的研究结论存在一定争议。第二，尽管一些文献业已对财政负担进行了探索性研究，但缺少成熟的指标以分析和比较财政负担是否处于合理区间、具备可持续性。基于精算平衡原则的推算忽视了基金运行动态调整的可能性，所引入的财政补贴率等概念也存在界定模糊乃至矛盾的情况。第三，城镇职工与城乡居民长护险之间差异化的运行逻辑、财务状况以及事关社会公平的潜在后果未得到足够关注，单独讨论城镇职工或城乡居民长护险亦不足以回应从试点走向整合过程中的诸多问题。

（一）模型构建

首先，构建长期护理保险需求成本测算模型。根据对应年份的分年龄和分性别失能率等参数，对参保群体中的失能老年人口规模进行预测。进一步地，依据护理方式选择，以及城镇职工和城乡居民长护险的待遇支付标准、共付比例等参数，计算得到不同失能等级下长期护理保险费用总额。

（二）参数设定

1. 分年龄、分性别失能率及中/重失能人口规模

基于《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号）《长期护理保险失能等级评估操作指南》（医保办发〔2022〕1号），构建分年龄、分性别失能率测算模型。使用宏观模拟方法，将2018年CHARLS与2017-2018年CLHLS两项同期调查合并，保证失能率的相对平稳性。

2. 失能人口照护方式与基本医疗保险参保

以2020年南通市及2012-2017年青岛市实际运行数据作为基准。进一步地，基于2017-2021年上饶市医保局数据和2021年德国联邦卫生部、统计局数据，考察护理方式选择的多样化与动态性对基金支出的影响。

3. 低、中、高方案选择与需求成本核算

根据覆盖范围和保障对象建立矩阵，将试点方案分为方案A（城镇职工+重度失能者）、方案B（城镇职工+中/重度失能者）和方案C（城镇职工+轻/中/重度失能者）、方案D（城镇职工/城乡居民+重度失能者）、方案E（城镇职工/城乡居民+中/重度失能者）以及方案F（城镇职工/城乡居民+轻/中/重度失能者）六大类型，各方案的基金支出压力依次增强。选取实施方案A、方案D和方案E的代表性城市，即晋城市、乌鲁木齐市及苏州市，构建低、中、高方案，如表1所示。

（三）实证结果及分析

2024-2050年我国长期护理保险的需求成本估算结果见表2。总体而言，低、中、高方案下，需求成本均呈现随时间快速攀升的趋势，三种方案的成本差异颇为悬殊；城乡居民长护险的支出规模始终大于城镇职工长护险的支出规模，但后者的增速和增幅远快于前者。根据低方案预测，基金需求成本由2024年的281.7亿元上升至2050年的2118.3亿元，增长约5.5倍；根据中方案预测，基金需求成本由1022.9亿元上升至5695.7亿元，增长约3.6倍；根据高方案预测，基金需求成本由2197.4亿元上升至10248.4亿元，增长约2.7倍。至2050年，高方案与低方案之间需求成本相差3.8倍。

（一）模型构建

从城镇职工长护险和城乡居民长护险间财政负担的比较视角出发，依据筹资机制等参数构建筹资模型。以及现收现付制的基金运行特征，计算得到结余与赤字情况。当基金出现当期赤字时，使用累计结余维系收支平衡；若出现累积结余赤字，财政负担即为基金筹资的额定补贴规模与需财政补足的基金收支缺口之和。

（二）参数设定

依据缴费率、缴费基数、基本医疗保险在岗职工人数、年末参保人数等变量构建基金收入模型。采用长期护理保险财政负担总额占政府卫生支出的比重，测度各年份财政负担的相对强度和变化趋势。

（三）实证结果及分析

财政负担估算如表3所示，2024-2050年财政补贴、当期赤字、财政负担规模均逐年上升。低方案显示，当仅保障重度失能的城镇职工参保者时，2024年财政补贴约为71.7亿元，2050年为168.9亿元，预测周期内能够实现基金的独立运行。中方案显示，城镇职工长护险2039年起出现当期赤字，“穿底”时间延迟到2048年，至2050年赤字规模为580.4亿元。而面向城乡居民的制度设计则不具备财务可持续性，推广当年即出现财政缺口，且逐年扩大。2050年财政负担总额预计为2832.0亿元，占政府卫生支出的3.90%。高方案的财政负担进一步加重，城镇职工与城乡居民长护险均不具备财务可持续性，高度依赖财政对收支缺口的“兜底”责任，2050年财政负担总额高达7016.4亿元，约占政府卫生支出的9.66%。

本文基于对我国2024-2050年分年龄、分性别失能人口规模及结构的预测，构建了长期护理保险需求成本测算模型和财政负担预测模型。2050年低、中、高方案下财政负担约为168.9亿元、2832.0亿元、7016.4亿元，占当年政府卫生支出的0.23%、3.90%、9.66%。

通过上述测算得到三点启示：

第一，在财政负担层面，地方政府几乎全权承担起财政补贴与兜底责任，因此如何设定保障范围和待遇标准将直接影响精算平衡。在给定筹资机制下，低方案能实现“收支平衡、略有结余”的目标。中方案下城乡居民长护险在运行之初即出现收支缺口，而城镇职工长护险在2048年后或将面临“穿底”情况，但处于可控区间之内。高方案一经推广即面临较大财政压力，相当于财政对医保基金补助的六分之一，且呈逐年增长的态势。建议关注并预判长期护理保险潜在财政负担，拓宽筹资渠道，选择合理的待遇标准和共付比例，避免加剧财务风险。同时，借鉴德国、日本的先行经验，推进财政责任制度化进程，设立缴费率动态调整机制，根据运行情况不断优化。

第二，在精算平衡与制度公平的关系方面，试点暴露出的隐患尚未引起足够重视。第二批全国性试点地区在运行初期具有“重精算平衡、轻制度公平”的隐含特征，11个地市暂时未将城乡居民群体纳入保障范围，可能会强化职工与居民之间、城镇与农村之间公共服务资源的不平等。

第三，在顶层设计层面，长期护理保险的政策目标有待进一步明确。政策锚定的目标究竟是合理回应护理需求、为家庭更好承担护理责任提供支持从而促进照护的再家庭化，还是培育养老服务产业，由社会承担起更多护理责任，当前仍不够清晰。因此，在设计报销方案时，要充分考虑到居家和机构护理的不同待遇标准对失能家庭决策可能产生的刺激和型塑，从而更好发挥政策工具的调节作用，切实改善老年人健康福祉并促进养老产业良性发展。